萬云峰 曹寅生 易強(qiáng)

[摘要]目的 探討玻璃酸鈉聯(lián)合桃紅四物湯合六味地黃丸在肩袖修補(bǔ)術(shù)后的應(yīng)用。方法 選取2017年9月～2018年12月我院收治的70例肩袖撕裂患者作為研究對象，按照隨機(jī)抽簽的方法分為對照組和試驗(yàn)組，每組各35例。對照組在肩袖修補(bǔ)術(shù)后注射玻璃酸鈉，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上口服桃紅四物湯合六味地黃丸，7 d為1個療程，共兩個療程。比較兩組術(shù)前及術(shù)后半個月，1、3個月的視覺模擬量表（VAS）評分、肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分和被動活動情況。結(jié)果 術(shù)前，兩組的VAS、Constant-Murley評分及被動活動情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后半個月的VAS評分低于對照組，術(shù)后半個月及1、3個月的Constant-Murley評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后半個月的被動內(nèi)旋活動度大于對照組，術(shù)后1個月的被動屈曲和被動內(nèi)旋活動度大于對照組，術(shù)后3個月的被動屈曲、被動外旋和被動內(nèi)旋活動度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在肩袖修補(bǔ)術(shù)后采用玻璃酸鈉聯(lián)合桃紅四物湯合六味地黃丸能有效改善患者的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能，效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]肩袖損傷;玻璃酸鈉;桃紅四物湯;六味地黃丸

[中圖分類號] R658? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0162-05

[Abstract] Objective To investigate the application of Sodium Hyaluronate combined with Taohong Siwu Decoction and Liuwei Dihuang Pills after rotator cuff repair. Methods Seventy patients with rotator cuff tear treated in our hospital from September 2017 to December 2018 were selected as the research objects， they were divided into control group and a test group according to a random drawing method， with 35 cases in each group. The control group was injected with Sodium Hyaluronate after rotator cuff repair. The test group was given oral Taohong Siwu Decoction combined with Liuwei Dihuang Pills on the basis of the control group， 7 days was a course of treatment， and there were two courses. The visual analogue scale （VAS） score， the Constant-Murley score of the shoulder joint， and the passive movement were compared between the two groups before and after surgery half a month， 1 and 3 months. Results Before surgery， there were no significant differences in VAS， Constant-Murley scores and passive activity between the two groups （P>0.05）. The VAS scores in the test group for half a month after operation was lower than that in the control group， and the Constant-Murley scores in the half and one and three months after operation were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In the test group， the degree of passive internal rotation was greater than that of the control group in the first half of the month， the degree of passive flexion and internal rotation were greater than those of the control group in the first month， the active flexion， passive external rotation and passive internal rotation activities at 3 months after operation were greater than those of the control group， differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sodium Hyaluronate combined with Taohong Siwu Decoction and Liuwei Dihuang Pills after rotator cuff repair can effectively improve the pain and shoulder function of patients， it is worthy of clinical application.

[Key words] Rotator cuff injury; Sodium Hyaluronate; Taohong Siwu Decoction; Liuwei Dihuang Pills

肩袖損傷是一種導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限的常見疾病，隨著手術(shù)技術(shù)及理念的更新，全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)成為治療肩袖損傷的主流方式。但術(shù)后肩袖腱骨愈合不佳，長期制動導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，過早的功能鍛煉會加大肩關(guān)節(jié)的內(nèi)部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腱骨界面內(nèi)的瘢痕組織增生[1]，減弱腱骨界面的強(qiáng)度，增高了再撕裂發(fā)生率。如何提高肩袖腱骨愈合速度以及減少肩關(guān)節(jié)粘連、改善肩關(guān)節(jié)功能成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。除改善手術(shù)技術(shù)外，需要在加速腱骨愈合進(jìn)程的同時緩解疼痛，以便進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉。本研究旨在探討玻璃酸鈉聯(lián)合桃紅四物湯合六味地黃丸在肩袖修補(bǔ)術(shù)后的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年9月～2018年12月我院收治的70例肩袖撕裂患者作為研究對象，按照隨機(jī)抽簽的方法分為對照組和試驗(yàn)組，每組各35例。對照組中，男16例，女19例;年齡48～66歲，平均（53.74±4.43）歲;病程4～38個月，平均（18.69±4.63）個月。試驗(yàn)組中，男17例，女18例;年齡45～68歲，平均（52.13±4.26）歲;病程5～40個月，平均（19.87±4.92）個月。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院患者符合肩袖撕裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②肩袖全層撕裂者;③急性肩袖撕裂者;④慢性肩袖損傷者經(jīng)保守治療3個月后效果不佳或影響日常生活者;⑤患者及其家屬對本研究內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂者;②肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者;③肩袖再撕裂者;④肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者;⑤盂唇損傷者;⑥臂叢神經(jīng)損傷者;⑦感染者;⑧類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;⑨存在手術(shù)禁忌證者;⑩未能按規(guī)定完成療程，中途退出試驗(yàn)，或參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.2方法

所有手術(shù)均由同一名外科醫(yī)生完成?；颊呷砺樽?，側(cè)臥于手術(shù)床上，患側(cè)在上，軀干后傾30°，患肢外展60°、前屈30°位牽引架持續(xù)牽引。常規(guī)后側(cè)入路作為觀察通道，探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行對癥處理。經(jīng)后側(cè)入路進(jìn)入肩峰下間隙，常規(guī)行肩峰下減壓。術(shù)中判斷肩袖撕裂程度和大小，在撕裂口處置入錨釘，隨后行髓質(zhì)激發(fā)術(shù)，通過PDS過線方式，將尾線由肩袖下表面穿出并拉出體外，尾線通過外排錨釘或打結(jié)方式進(jìn)行固定，固定后探查肩袖固定牢靠。在完成肩袖修補(bǔ)術(shù)后，兩組患者均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于前方入路向關(guān)節(jié)腔內(nèi)插入一枚22G千葉針（北京德邁特科技發(fā)展有限公司），后外側(cè)入路于肩峰下間隙插入常規(guī)10 ml 21G注射器針頭（10 ml注射器），用吸引器將關(guān)節(jié)內(nèi)的生理鹽水吸凈，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肩縫下間隙各注射一支玻璃酸鈉（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136），縫合切口，無菌敷料包扎。

對照組患者術(shù)后肩部予以30°外展架固定，固定6周，所有患者在術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)格制動，在小撕裂口（<1 cm）患者制動2周后開始被動鍛煉，中、大撕裂口（1 ～<5 cm）患者制動6周后開始鍛煉，主動活動度鍛煉應(yīng)在拆除外展架后進(jìn)行，力量訓(xùn)練在術(shù)后3個月開始，具體活動項(xiàng)目參照《美國肩肘外科治療師協(xié)會：關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)的共識聲明》[3]。

實(shí)驗(yàn)組患者在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天起，服用我院內(nèi)部煎制的桃紅四物湯合六味地黃丸。配方組成如下：桃仁20 g，紅花15 g，赤芍20 g，熟地24 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，山茱萸12 g，山藥12 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g。煎制為200 ml/袋，1袋/次，2次/d，7 d為1個療程，共兩個療程。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)前及術(shù)后半個月，1、3個月的視覺模擬量表（VAS）評分、肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分和被動活動情況。①VAS評分1～10分，越低越好。②肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分[4]1～100分，越高越好。③被動活動度0°～180°，越高越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后VAS、Constant-Murley評分的比較

術(shù)前，兩組患者的VAS、Constant-Murley評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后半個月和術(shù)后1、3個月的VAS評分低于術(shù)前，Constant-Murley評分高于術(shù)前，試驗(yàn)組患者術(shù)后半個月的VAS評分低于對照組，試驗(yàn)組患者術(shù)后半個月和術(shù)后1、3個月的Constant-Murley評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后1、3個月的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)前后被動活動度的比較

術(shù)前，兩組患者的被動屈曲、被動外旋和被動內(nèi)旋活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組患者術(shù)后半個月的被動屈曲和被動內(nèi)旋活動度大于術(shù)前，被動外旋小于術(shù)前，術(shù)后1個月的被動屈曲和被動內(nèi)旋活動度大于術(shù)前，術(shù)后3個月的被動屈曲、被動外旋和被動內(nèi)旋活動度大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組患者術(shù)后半個月的被動外旋小于術(shù)前，被動內(nèi)旋活動度大于術(shù)前，術(shù)后1個月的被動屈曲和被動內(nèi)旋大于術(shù)前，術(shù)后3個月的被動屈曲、被動外旋和被動內(nèi)旋活動度大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者術(shù)后半個月的被動內(nèi)旋活動度大于對照組，術(shù)后1個月的被動屈曲和被動內(nèi)旋活動度大于對照組，術(shù)后3個月的被動屈曲、被動外旋和被動內(nèi)旋活動度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后半個月的被動屈曲和被動外旋活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后1個月的被動外旋活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

肩袖起著維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定及運(yùn)動的作用，而損傷發(fā)生原因與肩峰下撞擊、缺血退變和不正常的生物力學(xué)因素有關(guān)[5]。隨著時間的推移，肩袖由部分撕裂逐漸向完全撕裂發(fā)展，肩袖完全撕裂后，肩關(guān)節(jié)力學(xué)平衡遭到破壞，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎甚至肱骨頭缺血性壞死。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肩袖損傷時，應(yīng)早期進(jìn)行治療，目前認(rèn)為初診保守治療3～6個月無效者，建議盡早手術(shù)治療[6]，避免因肌肉萎縮和脂肪浸潤增加術(shù)后再撕裂的發(fā)生率[7]。

術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)制動是實(shí)現(xiàn)腱骨愈合的必要條件，其優(yōu)勢是減輕因活動導(dǎo)致腱骨界面內(nèi)出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)[8]，避免腱骨界面內(nèi)瘢痕形成降低力學(xué)強(qiáng)度，但制動的缺點(diǎn)是會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連。近年來，越來越多的研究顯示，玻璃酸鈉在促進(jìn)腱骨愈合方面有著獨(dú)特的作用，能加速軟骨的形成，同時增加Ⅰ型膠原蛋白的表達(dá)而促進(jìn)肌腱成熟來增強(qiáng)其生物機(jī)械強(qiáng)度，還可以通過減輕炎癥反應(yīng)的方式減少瘢痕組織形成，促進(jìn)腱骨愈合[9-11]。玻璃酸鈉除具有抗炎鎮(zhèn)痛作用外，還可以抑制成纖維細(xì)胞的增殖和降低膠原基質(zhì)的密度，減緩纖維化的進(jìn)展，同時可以潤滑關(guān)節(jié)，改善機(jī)械力學(xué)及生物學(xué)功能，避免關(guān)節(jié)囊攣縮粘連，減輕關(guān)節(jié)應(yīng)力[12-13]。同時本組病例中均采用Jo等[14]報道的髓質(zhì)激發(fā)術(shù)，也被稱為微骨折技術(shù)。研究顯示，髓質(zhì)激發(fā)術(shù)可產(chǎn)生纖維蛋白凝塊以覆蓋裸露的結(jié)節(jié)和修復(fù)的肩袖肌腱，這種纖維蛋白凝塊含有間充質(zhì)干細(xì)胞和生長因子，可作為臨時支架的材料，促進(jìn)細(xì)胞遷移和增殖[15]。Li等[16]將玻璃酸鈉聯(lián)合髓質(zhì)激發(fā)使用，與單純玻璃酸鈉注射和單純髓質(zhì)激發(fā)比較顯示，聯(lián)合使用組的腱骨愈合生物力學(xué)性質(zhì)和組織學(xué)評分更好。

肩袖損傷屬于中醫(yī)學(xué)“肩痹”的范疇，《醫(yī)宗金鑒》中指出“肩背痛有經(jīng)絡(luò)氣滯、氣虛、血虛以及兼風(fēng)、兼痰”，明確了肩背痛的病因病機(jī)[17]。對于老年人而言，大部分存在肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)、氣血不足的本虛之候，又因外傷、外邪（風(fēng)、寒、濕）等侵襲，容易導(dǎo)致肩袖損傷的發(fā)生。臨床采用“補(bǔ)益肝腎、活血續(xù)筋”的治法治療肩痹取得了良好的治療效果。在本組病例中，患者除本虛之候外，肩袖損傷后，損傷脈絡(luò)，手術(shù)的操作加重了筋骨損傷，所以除本虛之候外尚存在氣滯血瘀的標(biāo)實(shí)之癥。選擇桃紅四物湯治療標(biāo)實(shí)之癥的同時，輔以補(bǔ)腎中藥之六位地黃丸治療本虛之候，以期標(biāo)本兼治之功。桃紅四物湯是養(yǎng)血活血、祛瘀生新、兼補(bǔ)氣血的方劑。方中熟地擅長補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓，是補(bǔ)血之要藥，為君藥;當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血之功，乃補(bǔ)血良藥，為臣藥;佐以白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)肝，緩急止痛;桃仁、紅花、川芎活血化瘀;六味地黃丸方中熟地黃亦為君藥，臣藥用山萸肉、山藥，君臣相伍，既能助君益精填髓，又可滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)脾陰，固腎陽，益肝血，是為“三補(bǔ)”;澤瀉利濕泄?jié)岵⒅剖斓攸S之滋膩，牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之溫澀;茯苓滲濕健脾，助山藥之健運(yùn)，三藥相佐為“三瀉”，六藥同用，三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)中寓瀉，是補(bǔ)腎益精的代表方?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[18]顯示，桃紅四物湯具有促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)以及促進(jìn)局部微血管新生的作用;降低炎癥因子的水平[19];還具有促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增值、分化的能力[20]。曾意榮等[21]通過動物實(shí)驗(yàn)顯示，補(bǔ)腎活血中藥含藥血清能促進(jìn)干細(xì)胞在體外的增殖，誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化。楊偉毅等[22]進(jìn)一步研究顯示，六味地黃丸可以促進(jìn)腱骨愈合進(jìn)程，兩種中藥在藥理學(xué)方面均具有促進(jìn)腱骨愈合的潛能，這也是本研究決定聯(lián)合用藥的原因。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后半個月的VAS評分低于對照組（P<0.05）。另外，術(shù)后半個月和術(shù)后1、3個月的Constant-Murley評分高于術(shù)前（P<0.05），兩組患者術(shù)后半個月的被動外旋小于術(shù)前（P<0.05），認(rèn)為這是制動后的結(jié)果，在后期恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捪驴梢钥焖倩謴?fù)。除此之外，在肩關(guān)節(jié)功能評價中，試驗(yàn)組的改善優(yōu)于對照組，其結(jié)果顯示，兩種方法均能改善肩關(guān)節(jié)的功能，同時口服中藥可以進(jìn)一步提高治療效果。

綜上所述，在肩袖修補(bǔ)術(shù)后采用玻璃酸鈉聯(lián)合桃紅四物湯合六味地黃丸能有效改善患者的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能，效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-04? 本文編輯：劉克明）