聞 惠 濮正平 朱 潔 許 鳴 邢葆平

1 桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 浙江 桐鄉(xiāng) 314511

2 嘉興市康慈醫(yī)院 浙江 嘉興 314500

3 桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 浙江 桐鄉(xiāng) 314500

4 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

本觀察探討歸脾湯督脈熏蒸與艾司西酞普蘭對抑郁障礙患者睡眠質(zhì)量的影響，同時通過檢測患者的血清標(biāo)記物，進(jìn)一步探討其治療機制。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《ICD-10精神與行為障礙分類》抑郁發(fā)作或復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；中醫(yī)診斷及辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》郁證之心脾兩虛型[2]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型；②患者的睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1月以上；③年齡18～65周歲，性別不限；④患者本人或其法定監(jiān)護人簽署知情同意書；⑤漢密爾頓抑郁量表（24項版本）（HAMD-24）評分＞8分，匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）評分＞7分[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的沖動傷人或自傷自殺傾向者；②存在腦器質(zhì)性病變的患者；③繼發(fā)性抑郁的患者；④納入前1月內(nèi)參加過其他藥物臨床試驗者或1月內(nèi)服用其他精神科藥物而清洗期未滿1周者；⑤對艾司西酞普蘭過敏或不能耐受者；⑥存在督脈熱噴中藥熏蒸治療禁忌癥者；⑦存在嚴(yán)重的軀體疾病患者；⑧哺乳期、妊娠、或有可能在試驗期間懷孕的女性患者；⑨無人監(jiān)護或服藥依從性不佳者。

1.4 觀察對象：所有病例來自于2018年4月1日～2019年5月30日在嘉興市康慈醫(yī)院、桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院、桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院就診的符合上述相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的患者。本觀察共納入患者100名，按隨機數(shù)字表以1：1的比例隨機分配至觀察組和對照組，每組50例。觀察組男16例，女34例；年齡19～65歲，平均35.24±5.23歲；病程1.33～61月，平均18.37±3.75月。對照組男20例，女30例；年齡22～61歲，平均36.97±4.85歲；病程1～56月，平均17.27±3.43月。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.5 治療方法：兩組患者均口服艾司西酞普蘭片（國藥準(zhǔn)字J20150119，每片5mg），起始劑量為5mg/日，根據(jù)病情可增加至10～20mg/日，療程為8周。觀察組患者同時使用歸脾湯督脈熱噴熏蒸治療，熏蒸床由杭州一真醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號為YZ-200C。歸脾湯組成：炒白術(shù)、當(dāng)歸、茯神、龍眼肉、炒酸棗仁各15g，炒黃芪、黨參各30g，制遠(yuǎn)志、木香、炙甘草各10g。由醫(yī)院煎藥機濃煎成2袋，每袋500ml，分別倒進(jìn)熏蒸床中間的兩個孔中。開機后調(diào)節(jié)溫度為68～70℃，15min后藥液煮沸產(chǎn)生中藥蒸汽；約40℃時囑患者暴露背部，平躺于熏蒸床上，背部正中督脈對準(zhǔn)熏蒸床中央凹陷，保持體感溫度在43～45℃。設(shè)定時間為45min，1次/d，10d為1個療程（除去雙休日）。視病情需要可延長1個療程至4周（20d）。

1.6 觀察指標(biāo)：分述如下。

1.6.1 HAMD與PSQI量表評定[3]：選用HAMD-24對兩組患者治療前及治療后1周、2周、4周、8周的病情與療效進(jìn)行評定。選用PSQI對兩組患者治療前及治療后4周、8周的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。HAMD-24評分標(biāo)準(zhǔn)：總分小于8分為正常；總分在20～35分為輕中度抑郁；總分大于35分為嚴(yán)重抑郁。PSQI用于評定受試者最近1個月的睡眠質(zhì)量，總分范圍為0～2l分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.6.2 血清生物標(biāo)記物檢測：治療前和治療8周后，在清晨6：00空腹?fàn)顟B(tài)下采用酶聯(lián)免疫吸附法測定褪黑素（MT）、5-羥色胺（5-HT）、血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 14.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行處理，計量資料用±s表示，同一樣本內(nèi)的配對計量資料差異應(yīng)用配對資料t檢驗，兩組樣本間的計量資料差異應(yīng)用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料差異采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的脫落情況：觀察組1例因熏蒸后出現(xiàn)頭暈脫落，1例因熏蒸后皮膚過敏脫落；對照組2例因?qū)Ο熜Р粷M意脫落，1例因中途轉(zhuǎn)躁被修改為雙相情感障礙而脫落，1例因外地工作失聯(lián)脫落。

2.2 兩組患者療效比較：治療后兩組HAMD量表得分均較治療前明顯減少（P＜0.01）；觀察組HAMD總分在治療后第2，4，8周低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后兩組的PSQI評分均較治療前明顯減少（P＜0.01），觀察組PSQI總分在治療后第4、8周低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者HAMD與PSQI量表總分比較（±s，分）

表1 兩組患者HAMD與PSQI量表總分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05。

images/BZ_52_235_777_2302_902.png觀察組對照組4.49±1.15*#5.61±1.62*48 46 26.71±6.40 25.56±6.67 15.51±3.73 14.35±3.56 21.48±6.17*20.97±6.52*12.80±3.94*#14.67±4.03*9.14±3.36*#11.42±3.85*7.28±2.98*#8.55±2.32*4.54±1.32*#6.29±1.48*

表2 兩組患者外周血神經(jīng)遞質(zhì)濃度比較（±s）

表2 兩組患者外周血神經(jīng)遞質(zhì)濃度比較（±s）

注：與治療前比較，**P＜0.01，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

images/BZ_52_235_1168_2302_1289.png觀察組對照組48 46 28.61±5.93*#25.82±5.22 22.52±5.33 21.37±5.84 116.44±20.74 113.72±21.45 21.55±4.73 22.38±4.46 30.19±11.86*#24.26±10.65 227.53±31.36**#212.24±28.70*

2.3 兩組患者外周血生物標(biāo)記物指標(biāo)比較：治療后兩組患者的血清5-TH濃度均較治療前明顯升高（P＜0.05），觀察組的血清MT、BDNF濃度均較治療前升高（P＜0.05），但對照組血清MT、BDNF濃度與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；組間對比發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清MT、5-TH、BDNF濃度均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：觀察組出現(xiàn)1例肝功能異常，2例在熏蒸過程中出現(xiàn)頭暈不適與皮膚過敏，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%；對照組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng)，1例轉(zhuǎn)躁，1例失眠加重，1例激越，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%。兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，抑郁發(fā)作與5-TH等單胺類遞質(zhì)功能不足有關(guān)，而伴有睡眠障礙的抑郁癥患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能也存在異常，如MT、BDNF分泌不足[4]。中醫(yī)學(xué)一般將抑郁癥歸為“郁病”范疇，心脾兩虛型郁病患者憂愁思慮過度，郁悶不舒，致使肝郁侮脾，脾失運化，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，影響情志與睡眠。治療心脾兩虛型郁病伴失眠的經(jīng)典方藥為歸脾湯，一般為煎藥內(nèi)服或制成中成藥。但煎藥內(nèi)服由于口味不適，中成藥制劑起效較慢，致使多數(shù)抑郁癥患者，尤其是意志活動減退明顯、治療欲望不足的中重度抑郁癥患者對治療的依從性欠佳。而近年來結(jié)合現(xiàn)代科技發(fā)展起來的中藥熏蒸技術(shù)則克服了上述缺陷。本觀察運用現(xiàn)代熏蒸技術(shù)，將歸脾湯外用，進(jìn)行督脈熱噴熏蒸。

督脈為人體奇經(jīng)八脈之一，被稱為“十二經(jīng)脈之?！薄瓣柮}之?！?，對調(diào)節(jié)人體氣血生成與運行具有重要意義。所用方中，黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸補氣生血，經(jīng)督脈熏蒸后，通過督脈鼓舞全身氣血，溫通心陽、補益脾陽；而茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志等則通過督脈與十二經(jīng)脈的聯(lián)系浸潤全身，起到安神助眠的作用；木香通過熏蒸加強其調(diào)暢全身氣機的作用，疏解肝郁癥狀。督脈諸穴中，命門、筋縮、神道、身柱、啞門、風(fēng)府、強間、后頂?shù)妊ㄎ痪哂姓{(diào)節(jié)神志與睡眠的作用。從經(jīng)絡(luò)循行部位上來看，督脈之循行一以行脊正中入腦，一以貫?zāi)氁载炐模X為元神之府，心主神明，均與情志密切相關(guān)，因此督脈熏蒸可直接調(diào)節(jié)心腦功能，改善患者抑郁情緒與睡眠質(zhì)量。

本觀察結(jié)果顯示，聯(lián)合使用歸脾湯督脈熏蒸與艾司西酞普蘭，能更顯著改善心脾兩虛型抑郁障礙患者的抑郁癥狀與睡眠質(zhì)量，使患者血清5-TH、MT、BDNF濃度升高更加明顯，這也從生化機制層面解釋了聯(lián)合治療方案療效更優(yōu)的原因。