任建國(guó)，周超云，陳奇念，孫圳，龔明彬，余曉輝

（黔江創(chuàng)友骨科醫(yī)院 骨二科，重慶 409000）

小指近中節(jié)皮膚軟組織缺損伴深層組織外露，不能直接植皮，臨床上修復(fù)方法較少，往往采用鄰指指動(dòng)脈順行島狀皮瓣、游離皮瓣等方法[1-3]，但這些方法損傷主要血管或手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。2015年4月-2019年5月，我們應(yīng)用手背尺側(cè)皮瓣修復(fù)小指近中節(jié)皮膚軟組織缺損14例，術(shù)后效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組14例，男11例，女3例；年齡16～58歲，平均32歲。致傷原因：碾軋傷2例，電鋸傷6例，機(jī)器絞傷4例，皮膚壞死2例。右側(cè)6例，左側(cè)8例。急診手術(shù)12例，擇期手術(shù)2例。皮膚軟組織缺損面積：2.0 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.5 cm。均伴有深層組織外露。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及上臂氣壓止血帶下進(jìn)行，徹底清創(chuàng)，伴有骨折者先行骨折復(fù)位克氏針固定，有指動(dòng)脈、神經(jīng)及肌腱損傷者Ⅰ期修復(fù)。根據(jù)皮膚缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣的大小及形狀。以第5掌骨尺背側(cè)為軸線，第5掌骨頭頸處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，切取面積近端可至豌豆骨，遠(yuǎn)端至第5掌骨頸處，兩側(cè)距軸心線2.0 cm左右，最大切取面積約6.0 cm×4.0 cm。按設(shè)計(jì)先切開(kāi)皮瓣近端，找到尺動(dòng)脈腕背支并切斷結(jié)扎，同時(shí)可攜帶尺神經(jīng)手背支小指尺側(cè)分支[4]，一并從深筋膜層由近端向遠(yuǎn)端游離，注意保護(hù)腱膜，使蒂部保留寬約1.0 cm的筋膜，分離蒂部至第5掌骨頭頸處，保護(hù)小指尺側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支，吻合經(jīng)明道旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面間斷縫合[5]，攜帶的尺神經(jīng)手背支與創(chuàng)面內(nèi)指神經(jīng)或指背神經(jīng)接合。皮瓣供區(qū)直接縫合或取前臂內(nèi)側(cè)中厚皮片游離植皮。

2 結(jié)果

本組14例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣術(shù)后第2天顏色稍暗，出現(xiàn)張力性水皰，經(jīng)換藥、松解縫線等治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地與周?chē)M織相似，無(wú)臃腫，耐磨性良好，兩點(diǎn)辨別覺(jué) 8～12 mm（圖 1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)后創(chuàng)面

圖3 術(shù)后1周創(chuàng)面

圖4 術(shù)后2個(gè)月隨訪

3 討論

3.1應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

尺動(dòng)脈腕背支是豌豆骨近側(cè)約4.0 cm處的尺動(dòng)脈分出的尺動(dòng)脈腕上皮支下行支的延續(xù)[6]，與尺神經(jīng)背側(cè)支伴行，沿途發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)手背尺側(cè)皮膚，形成第5掌骨尺背側(cè)血管鏈，在第5掌骨頸平面與小指尺側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支吻合。皮瓣內(nèi)含尺神經(jīng)手背支，周?chē)樾形⒓?xì)動(dòng)脈（滋養(yǎng)血管），并相互吻合構(gòu)成血管鏈，保證皮瓣的可靠血供。皮瓣的靜脈回流有淺、深兩組，淺層為皮下靜脈網(wǎng)形成，深層為皮支血管的伴行靜脈。

3.2手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴供區(qū)與受區(qū)皮膚顏色、質(zhì)地相近，皮瓣厚度適中，一般不需Ⅱ期整形；⑵皮瓣攜帶尺神經(jīng)手背支分支，與受區(qū)神經(jīng)接合后遠(yuǎn)期可恢復(fù)皮瓣感覺(jué)；⑶皮瓣切取時(shí)不犧牲主要血管神經(jīng)；⑷皮瓣切取在同一手術(shù)視野，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，血管較恒定，皮瓣供血可靠，成活率高；⑸手術(shù)簡(jiǎn)單，不需吻合血管及二次斷蒂，便于推廣，符合創(chuàng)面修復(fù)原則。缺點(diǎn)：⑴損傷尺神經(jīng)手背支分支，小指尺背側(cè)感覺(jué)減退；⑵皮瓣供區(qū)位置暴露，術(shù)后瘢痕影響手部外觀；⑶皮瓣轉(zhuǎn)移距離有限，僅適用于小指近中節(jié)及環(huán)指近節(jié)皮膚軟組織缺損的修復(fù)。

3.3手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴皮瓣設(shè)計(jì)面積約大于創(chuàng)面20%[7]，皮瓣較長(zhǎng)一邊設(shè)計(jì)在血管軸心線上，有利于將血管神經(jīng)包含在蒂部?jī)?nèi)，保證血管神經(jīng)包含在蒂部中軸位；⑵切取皮瓣時(shí)，在肌腱腱膜表層切取，勿傷及腱周膜，防止影響術(shù)后皮瓣供區(qū)植皮成活；⑶蒂部攜帶寬約1.0 cm的筋膜，保證血供及靜脈回流，皮瓣的形狀可設(shè)計(jì)成“水滴”狀，避免縫合后壓迫蒂部，保證無(wú)張力縫合，同時(shí)在旋轉(zhuǎn)血管蒂時(shí)，盡量避免呈銳角轉(zhuǎn)移；⑷蒂部經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，在真皮下向兩側(cè)游離，切開(kāi)關(guān)節(jié)位置皮膚時(shí)切口繞開(kāi)關(guān)節(jié)，防止瘢痕影響關(guān)節(jié)活動(dòng)；⑸切取皮瓣時(shí)不必切除尺神經(jīng)手背支至環(huán)小指相對(duì)側(cè)的分支，以減少對(duì)皮膚感覺(jué)的損傷；⑹術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)情況，一旦出現(xiàn)皮瓣暗紅，有張力性水皰時(shí)，應(yīng)加以處理，拆除蒂部張力高的縫線，松解皮瓣周?chē)p線，敷料包扎不宜過(guò)緊，可適當(dāng)使用抗凝及抗血管痙攣藥物。