徐波 吳明瑞（通訊作者）

（鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院〈湖北理工學院附屬醫(yī)院〉急診科 湖北 黃石 435000）

急危重患者因短時間內(nèi)機體受到嚴重損傷，很快會出現(xiàn)凝血功能異常，快速、準確地評估急危重癥患者病情，及時高效地進行救治，是急診科醫(yī)生要解決的一個重要問題。D-二聚體顯著升高時，提示患者存在嚴重的凝血功能障礙，往往提示預后不良[1]。急性生理學和慢性健康狀態(tài)評價（acute Physiologic and chronic health scoreⅡ，APACHⅡ）評分主要用于評價危重癥患者病情嚴重程度，目前已廣泛的應用于急診及ICU的患者，但其由于自身的局限性，對于急診患者來說過于復雜。如何通過找到快速的評價指標，以評估危重癥患者的嚴重程度、判斷預后，對臨床有重要意義。本文觀察了D-二聚體在急危重癥病人病情嚴重程度及預后評估中的應用，探討D-二聚體聯(lián)合APACHEⅡ評分在評價急危重患者病情嚴重程度及預后判斷的意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年3 月—2018年2月我院急診科接診的經(jīng)初步救治后收入ICU治療的符合納入標準的急危重癥病人。本研究共納入危重癥病人306例，其中男185例，女121例，按預后將病人分為生存組（生存組是指經(jīng)治療后病情較入院時好轉，生命體征穩(wěn)定后出院或轉?？评^續(xù)治療者）與死亡組，生存組269例，死亡組37例，平均年齡58.36±14.68歲。

1.2 納入標準

入選標準：①24h內(nèi)新出現(xiàn)意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜7分；②呼吸＞24次/min或已經(jīng)發(fā)生呼吸衰竭；③循環(huán)功能衰竭，心率＞150次/min或＜40次/min，收縮壓＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；④嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者；⑤APACHⅡ評分≧10分；⑥嚴重顱腦創(chuàng)傷、嚴重多發(fā)傷。

1.3 排除標準

①年齡＜18歲；②惡性腫瘤患者；③原有凝血功能障礙者；④使用抗凝血藥物，如華法林等。

1.4 方法

收集符合標準病人的性別、年齡、既往病史，記錄并分析入院急診科即時及24h內(nèi)病人的生命體征，入院診斷以及所檢測的血常規(guī)、生化指標、D-二聚及凝血功能等指標。所有病例于人選即刻取肘靜脈血，D-二聚使用羅氏公司的POCT檢測儀檢測，＞0.4mg/L為陽性，凝血功能、血常規(guī)、血生化等送檢驗科檢測。凝血功能正常范圍PT 8～14s、APTT 26～40s、TT 10～18s、FIB 2～4g/L。取病人來院24h內(nèi)最差生命指標進行APACHEⅡ評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 一般情況

本研究共納入急危重癥病人306例按預后將病人分為生存組與死亡組。兩組病人性別、年齡及病種分類等資料無顯著差異（P＞0.05）；死亡組病人APACHEⅡ評分顯著高于生存組（P＜0.05），見表1。

表1 生存組與死亡組病人一般情況比較

2.2 兩組病人血小板、凝血功能指標、D-二聚體比較

與生存組比較，死亡組血漿PT、D-二聚體水平升高，PLT、FIB水平下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而APTT、TT兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 生存組與死亡組病人凝血功能相關指標比較（）

表2 生存組與死亡組病人凝血功能相關指標比較（）

相關指標 生存組（n=269）死亡組（n=37） t P D-D（mg/L） 6.48±5.26 9.23±6.53 5.224 ＜0.01 PT（s） 12.26±3.52 14.48±4.75 2.978 ＜0.05 APTT（s） 33.64±5.87 36..36±4.98 1.650 ＞0.05 TT（s） 13.8±3.11 16.21±4.23 1.231 ＞0.05 FIB（g/L） 2.46±1.02 1.72±0.94 2.682 ＜0.01 PLT（×109個/L） 215.42±85.25165.16±74.39 3.415 ＜0.01

2.3 預后獨立危險因素分析

以危重癥病人預后為因變量，以入院3d后復查時兩組之間有顯著性差異的指標為自變量進行二分類Logistic回歸分析，擬合回歸方程Logit（P）=14.725＋0.498χ1＋0.029χ2，詳情見表3。

表3 生存組與死亡組病人預后獨立危險因素分析

2.4 危重癥病人死亡風險預測模型

以D-二聚體、APACHEⅡ評分及二者聯(lián)合預測病人預后，使用ROC曲線評價D-二聚體，APACHEⅡ評分及二者聯(lián)合預測危重癥病人預后的臨床價值；二者ROC曲線下面積分別為：D-二聚體0.873（P=0.000），95% CI（0.804～0.941），最佳界值為7.58mg/L，敏感度和特異度分別為81.3%和81.0%；APACHE Ⅱ評分0.926（P=0.000），95% CI（0.876～0.976），最佳界值為17.5分，敏感性和特異性分別為81.1%和94.1%；聯(lián)合預測0.964（P=0.000），95% CI（0.938～0.990），最佳界值為0.0858，敏感度和特異度分別為91.9%和87.0%。

3.討論

急危重病人機體短時間內(nèi)受到多重損傷，病死率較高，有人研究ICU住院患者14%在住院期間死亡，其中74%為初始即收入ICU者[2]。部分患者初始癥狀不嚴重，易被忽視，但病情發(fā)展迅速，為防止?jié)撛诘牟∏檠杆賽夯?，迫切需要及時了解危重患者病情發(fā)展趨勢，因此評估危重患者疾病嚴重程度和預后、識別死亡危險因素對臨床醫(yī)生有很大價值。

APACHEⅡ評分常被用來評估危重患者病死率，其分值與病情嚴重程度密切相關，分值越高，病情越嚴重，死亡風險越大。然而它相對復雜，評分指標多，主觀性大，對預測個體死亡有一定偏差。近年來D-二聚體、凝血功能等生物標記物在評價危重患者預后的價值中越來越引起人們的關注。危重患者早期既有凝血功能紊亂，凝血系統(tǒng)激活引起纖維蛋白沉積在各種器官，從而導致多臟器功能損傷和系統(tǒng)性炎癥反應。本研究發(fā)現(xiàn)，與存活組比較，死亡組PT延長、D-二聚體升高、FIB下降，血小板減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），APTT、TT升高，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

臨床常見的急性多器官功能衰竭多由炎癥介導，其發(fā)生和發(fā)展是一個由炎癥反應、凝血活化、纖溶抑制相互作用形成的級聯(lián)反應過程[3]。而凝血功能紊亂作為急性多器官功能衰竭的常見臨床表現(xiàn)，同時也是其重要的觸發(fā)因素，有研究發(fā)現(xiàn)凝血因子與炎癥因子等起源于同一遺傳基質，大多數(shù)凝血因子與炎癥因子都有同源結構[4]。早期由于危重癥病人體內(nèi)大量細胞因子的釋放，炎癥因子與凝血過程交叉激活，造成凝血功能紊亂。

D-二聚體是高聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其含量增加反映體內(nèi)血栓形成和繼發(fā)纖溶亢進的存在，近年來多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，多種嚴重疾病的進展與D-二聚體變化呈正相關[5]。臨床中重要臟器衰竭伴隨著死亡率增加，APACHEⅡ評分是評價危重癥病人的有效綜合指標，可以反應重要臟器衰竭的進程以及有助于準確預計ICU中病人死亡率[6]，本研究中死亡組病人APACHEⅡ顯著升高，與此相符。

本研究通過建立Logistic回歸分析模型，篩選出影響危重癥病人預后不良的獨立危險因素D-二聚體與APACHEⅡ評分，并得出擬合方程Logit（P）=14.725+0.498χ1+0.029χ2，將D-二聚體、APACHEⅡ與擬合預測值納入ROC曲線分析顯示，D-聚體、APACHEⅡ評分呈正相關，與魏紅艷等人的研究一致[7]，二者聯(lián)合預測性能大于單獨預測，而聯(lián)合診斷其靈敏度與特異度均＞87%，D-二聚體及APACHEⅡ的異常升高往往提示病人預后不良。

綜上所述，D-二聚體、PLT及凝血功能相關指標是急危重癥病人預后相關危險因素，其中D-二聚體可以在床邊檢測，快速方便，對危重病人的病情評估有良好的應用價值，早期、快速、準確地進行病情評估與預測，及早進行積極干預，防止病情進一步惡化，降低病死率，在臨床上具有較高的應用價值。