薛原 史逸燕 朱湘玉 王皖駿 李潔（通訊作者）

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科遺傳室 江蘇 南京 210008）

XXY是最常見(jiàn)（約80%）克氏綜合征（Klinefelter’s syndrome，KS）的核型，并認(rèn)為這是男性不育最常見(jiàn)的遺傳原因[2]。由于含有Y染色體，該綜合征的患者幾乎均為男性表型，是男性性腺發(fā)育不良最為常見(jiàn)的原因，患者在青春期前表現(xiàn)基本正常，僅少部分智力發(fā)育落后，而女性表型的47，XXY則極為罕見(jiàn)[1]，至今全球僅報(bào)告15例，可能的原因是雄激素不敏感綜合征或SRY基因缺失或突變[3-4]。我們綜合應(yīng)用染色體核型分析、熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）及染色體微陣列法（chromosome microarray analysis，CMA）對(duì)1例表型為女性，核型為46，XX，add（22）（p11.2），增加部分為Yp-的患者進(jìn)行綜合分析，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，26歲，因婚后3年不孕來(lái)我院就診。身高150cm，其智力、外形無(wú)異常，第二性征均正常。其父母非近親結(jié)婚，妊娠時(shí)父母年齡均低于30歲，無(wú)流產(chǎn)史，體健，育1男5女，其中兩女已結(jié)婚生子，否認(rèn)有家族遺傳史。月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)史：15 4～5/30～45，量正常，輕度痛經(jīng)。婦科B超顯示子宮大小為56mm×58mm×42mm，右側(cè)卵巢24mm×21mm×18mm，內(nèi)見(jiàn)5個(gè)液性暗區(qū)，左側(cè)卵巢23mm×29mm×15mm，內(nèi)見(jiàn)6個(gè)液性暗區(qū)。輸卵管造影顯示左側(cè)輸卵管通而不暢，右側(cè)輸卵管不通。性激素均正常，檢查結(jié)果（正常范圍）如下，卵泡刺激素：6.02mIU/ml（2.8～14.4mIU/ml），黃體生成激素：2.60mIU/ml（1.1～11.6mIU/ml），雌二醇：44.23pmol/L（0～587pmol/L），泌乳素12.73ng/ml（1.9～25ng/ml），睪酮0.31ng/ml（0.1～0.9ng/ml）。

1.2 方法

1.2.1 染色體核型分析 抽取患者外周血進(jìn)行淋巴細(xì)胞培養(yǎng)，常規(guī)染色體制備，G顯帶。計(jì)數(shù)20個(gè)中期分裂相，分析5個(gè)核型。根據(jù)人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體系（ISCN2016）分析標(biāo)準(zhǔn)確定染色體核型。

1.2.2 FISH分析 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)步驟操作，探針采用CEP18（18p11.1-q11.1，藍(lán)色熒光探針），Vysis CEP X（Xp11.1-q11.1，綠色熒光探針），Vysis CEP Y（Yp11.1-q11.1，橙色熒光探針）對(duì)患者染色體進(jìn)行FISH分析。熒光顯微鏡下觀察結(jié)果，應(yīng)用Case Data Manager 5.0圖像分析軟件采集和處理圖像。分析50個(gè)細(xì)胞中期分裂相。

1.2.3 染色體微陣列分析 抽取患者外周血2ml，按照試劑盒（Qiagen，51106）說(shuō)明書(shū)操作方法提取基因組DNA。應(yīng)用Thermo Fisher 公司的 Cytogenetic CytoScanTM 750K Array 全基因芯片按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程完成檢測(cè)。檢測(cè)過(guò)程包括：消化、連接、PCR、純化、片段化、標(biāo)記、雜交和洗染掃描。使用Chromosome Analysis Suite（ChAS）3.3軟件進(jìn)行分析，查詢數(shù)據(jù)庫(kù)（OMIM、DGV、DECIPHER、UCSC、ClinGene等）進(jìn)行檢索和結(jié)果判讀。

2.結(jié)果

2.1 染色體核型分析結(jié)果

患者核型為46，XX，add（22）（p11.2）（圖1）。

圖1 外周血染色體G顯帶核型 46，XX，add（22）（p11.2）箭頭示add（22）。

2.2 FISH分析結(jié)果

用X、Y、18號(hào)染色體著絲粒探針對(duì)外周血中期細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，X染色體著絲粒綠色探針Vysis CEP X（Xp11.1-q11.1）出現(xiàn)2個(gè)信號(hào)，18號(hào)染色體著絲粒藍(lán)色探針CEP18（18p11.1-q11.1）出現(xiàn)2個(gè)信號(hào)，Y染色體著絲粒橙色探針Vysis CEP Y（Yp11.1-q11.1）未出現(xiàn)信號(hào)（圖2）。提示不存在Yp11.1-q11.1區(qū)域，無(wú)SRY基因。

圖2 外周血中期細(xì)胞分裂相FISH檢測(cè)結(jié)果，藍(lán)色箭頭示18號(hào)染色體，綠色箭頭示X染色體。

2.3 染色體微陣列分析結(jié)果

患者染色體微陣列檢測(cè)結(jié)果為arr[hg19]（X）x2，Yq11.21q12（14，498，416-59，373，566）x1（ 圖 3）。 提 示患者為XXYp-，Y染色體缺失區(qū)域?yàn)閅p11.31-q11.21，涉及9個(gè)OMIM 基因，SRY，RPS4Y1，ZFY，TGIF2LY，PCDH11Y，AMELY，TBL1Y，PRKY，TSPY1。綜合以上患者核型結(jié)果為46，XX，der（Y；22）（q11.21；p11.2）。

圖3 染色體微陣列分析圖，患者額外增加了Yq11.21q12（14，498，416-59，373，566），Yp11.31q11.21（2，650，424-14，498，415）區(qū)域缺失（紅色代表缺失）。

3.討論

47，XXY的個(gè)體通常表現(xiàn)為男性，只有很少見(jiàn)的情況下表型為女性。性別是由精子中所帶有的性染色體決定的，一般來(lái)說(shuō)一個(gè)個(gè)體的體細(xì)胞中無(wú)論有幾條X染色體，只要有Y染色體就決定男性表型（睪丸女性化患者除外）。因?yàn)閅染色體的短臂上有一個(gè)性別決定區(qū)域Y，即SRY（sex-determining region Y）。原始性腺具有雙潛能，SRY基因決定其分化為睪丸或卵巢[5]。全球報(bào)導(dǎo)的15例女性表型的47，XXY中9例是雄激素不敏感綜合征，2例SRY基因缺失[4,6]，1例是由于X-Y交換而導(dǎo)致其SRY基因的中斷[7]。XXYp-的女性報(bào)道就更加罕見(jiàn)，尤其是Y與常染色體易位。大多數(shù)Y;22易位在45，X，t（Y;22）的男性中被報(bào)道，一般具有不育，異?；蜓舆t性發(fā)育，或身材矮小等表型[8]。目前全球只有Juwon Kim于2010年報(bào)道了一例核型為46，XX，der（Y;22）（q10;q10），表型為女性的患者[9]，該患者年齡為7歲9個(gè)月，由于性早熟而就診。

本例患者染色體微陣列檢測(cè)提示待測(cè)者為XXYp-，Y染色體缺失區(qū)域?yàn)閅p11.31-q11.21，涉及9個(gè)OMIM基因，SRY（480000），RPS4Y1（470000），ZFY（490000），TGIF2LY（400025），PCDH11Y（400022），AMELY（410000），TBL1Y（400033），PRKY（400008），TSPY1（480100）。其智力、外形無(wú)異常，第二性征、卵巢與子宮均正常，這可能就是由于SRY等基因的缺失[10]，且該患者X染色體拷貝完整，使性腺在胚胎發(fā)育的第8周分化為卵巢，從而表型為女性。

Rottger等報(bào)道過(guò)一個(gè)病例，一位染色體核型為47，XXY，SRY基因缺失的女性，其母親染色體核型也為47，XXY核型，SRY基因缺失[7]，從而我們認(rèn)為該患者有正常生育能力。該患者通過(guò)植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT，preimplantation genetic testing）已于2019年2月14日分娩出一染色體正常的女?huà)搿?/p>

在染色體核型分析中使用傳統(tǒng)的G顯帶方法時(shí)，當(dāng)存在未知片段的增加時(shí)，我們很難判斷增加的內(nèi)容及其臨床意義，應(yīng)使用FISH、CMA等更先進(jìn)的技術(shù)，以確定其是否可能會(huì)導(dǎo)致有害的影響。分子遺傳學(xué)和經(jīng)典細(xì)胞遺傳學(xué)方法在臨床診斷中的結(jié)合使用，可以更精確地描繪出異常的染色體，以給予患者更準(zhǔn)確的遺傳咨詢。