馮亞飛 周亮 楊月明

（四川省江油市第二人民醫(yī)院 四川 江油 621701）

脊柱胸腰椎壓縮性骨折，通常包括下胸段骨折（T5-T12），腰椎骨折（L1-L5），系脊柱骨折中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占脊柱骨折總數(shù)的55%～65%。胸腰椎是承載屈伸張力、扭力、壓力負(fù)荷最多的節(jié)段，對(duì)于維持脊柱功能及穩(wěn)定性十分重要，而且易于損傷[1]。胸腰椎壓縮性骨折，常見(jiàn)于摔傷、高墜傷、車(chē)禍傷等致傷暴力較大時(shí)引起的損傷，并因患者長(zhǎng)期臥床，易致褥瘡、肺炎、尿路感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥[1]。因此，早期積極的手術(shù)治療對(duì)于恢復(fù)脊柱解剖形態(tài)，維持穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱功能，防止并發(fā)癥是至關(guān)重要的。治療方式常規(guī)采用經(jīng)后路開(kāi)放手術(shù)治療，但目前微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘治療此類(lèi)骨折也取得了良好的效果[2]。我科于2017年10月—2019年8月采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒治療胸腰椎壓縮性骨折30例，采用傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折55例，均取得了較好療效?，F(xiàn)將二種手術(shù)方式對(duì)比如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本院自2017年10月—2019年8月采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)共治療胸腰椎壓縮性骨折共30例，其中男性17例，女性13例，年齡32～65歲，骨折部位T11—L3椎體，均為單節(jié)段骨折，椎體高度丟失在50%以?xún)?nèi)，患者無(wú)椎管受壓及神經(jīng)功能損害癥狀。同期由同一手術(shù)組采用傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)（wills入路、通用型脊柱釘棒系統(tǒng)）治療胸腰椎壓縮性骨折共55例，其中男性35例，女性20例，年齡18～62歲，骨折部位T10—L4椎體，均為單節(jié)段骨折，椎體高度丟失在50%以?xún)?nèi)，患者無(wú)椎管受壓及神經(jīng)功能損害癥狀。術(shù)前經(jīng)CT、MRI、X光片等檢查明確診斷，具體如表1所示。

表1 兩組手術(shù)患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘

1.2.1.1 體位：俯臥位，腰下墊高。

1.2.1.2 麻醉：氣管插管全麻。

1.2.1.3 手術(shù)內(nèi)固定材料：微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)（威高亞華，4釘2棒）。

1.2.1.4 手術(shù)步驟：本組病人術(shù)前均取俯臥位，腰下墊高，術(shù)前以C臂X光機(jī)透視定位，確定骨折椎體及手術(shù)椎體位置（傷椎上下椎體），在患者背部作出相應(yīng)標(biāo)識(shí)。在體表經(jīng)定位標(biāo)識(shí)作一2cm的小切口（共4處），胸椎一般距中線(xiàn)3cm，腰椎距中線(xiàn)3～4cm。經(jīng)椎弓根途徑進(jìn)行穿刺，穿刺針在側(cè)位透視進(jìn)入椎體后壁時(shí)正位透視接近或到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)壁；經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，側(cè)位透視見(jiàn)導(dǎo)絲進(jìn)入椎體約2/3，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，置入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，攻絲后置入空心軸向椎弓根螺釘[1]。側(cè)位透視見(jiàn)螺釘接近或到達(dá)椎體前緣，正位透視椎弓根螺釘不可越過(guò)椎體中線(xiàn)[3]。置釘成功后以置棒器置入直型或弧形鈦棒，經(jīng)擴(kuò)張導(dǎo)管擰入螺帽，先擰緊下位椎體螺帽，以專(zhuān)用撐開(kāi)器撐開(kāi)復(fù)位壓縮椎體，擰緊上位椎體螺帽，透視確認(rèn)椎體高度恢復(fù)情況[3]。取出擴(kuò)張導(dǎo)管，以專(zhuān)用工具斷去椎弓根螺釘長(zhǎng)尾，沖洗切口，縫合切口，包扎。手術(shù)時(shí)間為100分鐘～150分鐘，平均為120分鐘，術(shù)中出血50～100ml，平均75ml。術(shù)后患者常規(guī)臥床休息5～7天后開(kāi)始帶腰圍或支具下床活動(dòng)，術(shù)后一般不使用抗生素，可給予甘露醇、地塞米松等藥物治療3～5天?；颊咦≡簳r(shí)間10～14天，平均住院時(shí)間12.5天，常規(guī)復(fù)查X光片或CT了解骨折復(fù)位及固定情況。本組病人無(wú)切口感染、組織液化、愈合不良等情況發(fā)生。出院后休息3個(gè)月，帶腰圍或支具保護(hù)3個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重及體力勞動(dòng)。常規(guī)隨訪(fǎng)6個(gè)月以上。

1.2.2 常規(guī)后路開(kāi)放手術(shù)

1.2.2.1 體位：俯臥位，腰下墊高。

1.2.2.2 麻醉：氣管插管全麻。

1.2.2.3 手術(shù)內(nèi)固定材料：脊柱通用型釘棒系統(tǒng)（4釘2棒）。

1.2.2.4 手術(shù)步驟。

傳統(tǒng)wills入路，腰背部后正中切口，長(zhǎng)約10～15cm，經(jīng)椎旁肌間隙分離進(jìn)入，顯露傷椎及上下椎體的關(guān)節(jié)突。一般于傷椎上下各一個(gè)椎體植釘，進(jìn)釘點(diǎn)可選擇人字嵴頂點(diǎn)或上關(guān)節(jié)突外側(cè)連線(xiàn)與橫突連線(xiàn)交點(diǎn)處進(jìn)入，進(jìn)釘前先以克氏針定位，C臂X光機(jī)或床旁X光機(jī)透視確認(rèn)無(wú)誤后再進(jìn)釘[2]。螺釘應(yīng)與終板平行，與矢狀面呈10°～15°夾角，螺釘直徑6．0～6.5mm，長(zhǎng)度40～45mm，進(jìn)釘時(shí)必須于C臂X光機(jī)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。完成釘棒系統(tǒng)固定后，以專(zhuān)用撐開(kāi)器撐開(kāi)傷椎，恢復(fù)傷椎高度，復(fù)位固定后上橫連接桿加強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)三維穩(wěn)定性。手術(shù)時(shí)間為95分鐘～125分鐘，平均為110分鐘，術(shù)中出血100～200ml，平均150ml。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24小時(shí)，脫水劑及激素應(yīng)用3～5天，術(shù)后放置負(fù)壓引流管，24～48小時(shí)后拔管[2]。手術(shù)后患者常規(guī)復(fù)查X光片或CT了解骨折復(fù)位及固定情況。本組病人有2例出現(xiàn)切口區(qū)組織液化、愈合不良等情況，經(jīng)清創(chuàng)處理后切口愈合。術(shù)后患者常規(guī)臥床休息2周，再戴腰圍或腰椎支具下床活動(dòng)，住院時(shí)間16～22天，平均住院時(shí)間18.5天。術(shù)后戴支具或腰圍保護(hù)3個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重及體力勞動(dòng)。常規(guī)隨訪(fǎng)6個(gè)月以上。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況分析

兩組病例基本恢復(fù)良好，微創(chuàng)組病人切口均一期愈合，未發(fā)生感染及愈合不良，未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。開(kāi)放手術(shù)組2例病人出現(xiàn)切口愈合不良、組織液化，行清創(chuàng)處理后切口愈合，1例病人出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的并發(fā)癥，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。微創(chuàng)組在出血量，術(shù)后臥床時(shí)間，切口愈合不良、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率上均明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)組。術(shù)后患者情況如下表2所示。

表2 微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)情況分析

2.2 手術(shù)效果分析

術(shù)后復(fù)查，微創(chuàng)手術(shù)組傷椎高度恢復(fù)程度與開(kāi)放手術(shù)組傷椎高度恢復(fù)程度（以傷椎上下椎體高度的平均值作為傷椎正常的高度[4]），和術(shù)前相比均有明顯的改善，差異顯著（P＜0.05）。微創(chuàng)手術(shù)在椎體高度恢復(fù)上較傳統(tǒng)手術(shù)二者差距不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的效果分析（，%）

表3 微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的效果分析（，%）

微創(chuàng)組 30 55.78±4.13 80.26±3.94 23.491 ＜0.05傳統(tǒng)組 55 54.34±5.04 81.55±3.06 34.225 ＜0.05 t - 1.419 1.556 - -P - ＞0.05 ＞0.05 - -

3.討論

胸腰椎壓縮性骨折系脊柱骨折中常見(jiàn)類(lèi)型，致傷暴力多為高墜傷、車(chē)禍傷等較大暴力，往往累及前中柱，嚴(yán)重影響脊柱的功能及穩(wěn)定性。手術(shù)治療是胸腰椎壓縮性骨折的主要治療方式，術(shù)中應(yīng)選擇合適的方法及內(nèi)固定材料[4]。傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)內(nèi)固定具有良好的療效，但仍然存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多等情況[5]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是目前一種新的手術(shù)方式，本組病例一般采用短節(jié)段固定，固定傷椎上下各一個(gè)椎體，對(duì)于脊柱運(yùn)動(dòng)單元的功能影響較小[5]。相對(duì)于常規(guī)后路開(kāi)放性手術(shù)而言，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)創(chuàng)傷更小，失血更少；（2）手術(shù)后臥床時(shí)間更短；（3）術(shù)后切口愈合不良、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率更低。在手術(shù)時(shí)間及手術(shù)療效上二者基本相等。但是微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，需熟練掌握經(jīng)皮穿刺技術(shù)，需要特殊的工具，術(shù)中透視較常規(guī)手術(shù)更多，術(shù)中椎體高度恢復(fù)略低于常規(guī)開(kāi)放手術(shù)[6]。因此，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇合適的病例，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中精細(xì)操作，掌握好穿刺技術(shù)及置釘技術(shù)，在C臂X光機(jī)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行手術(shù)，可以有效減少失誤及并發(fā)癥[6]。術(shù)后適當(dāng)?shù)男菹⒓板憻挻胧?，可以更好的促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮性骨折具有較好的手術(shù)效果，創(chuàng)傷小及并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全有效的治療方式，值得在臨床上應(yīng)用。