張丹

摘要：臨床思維貫穿于整個疾病的診療過程中，其意義重大。而床邊教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，其核心理念是讓醫(yī)學(xué)生盡早接觸臨床，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力?，F(xiàn)如今，床邊教學(xué)模式尚不成熟，我們需要改革創(chuàng)新，從而使床邊教學(xué)真正收到實效。

關(guān)鍵詞：床邊教學(xué);醫(yī)學(xué)生;臨床思維;改革創(chuàng)新

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2020）11-0321-02

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，在從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變過程中，面臨著許多困難。床邊教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的一個重要組成部分，不僅加強了課堂理論與實踐相結(jié)合，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量，還培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生科學(xué)的臨床思維，幫助醫(yī)學(xué)生跨入臨床，成長為一名真正的臨床醫(yī)生。隨著社會的發(fā)展以及深入的醫(yī)療改革，床邊教學(xué)模式尚存在問題，這就需要我們提出改革創(chuàng)新觀，以提高床邊教學(xué)質(zhì)量。

一、臨床思維的重要性

臨床思維貫穿整個疾病的診療過程，是在進(jìn)行臨床診療活動時，運用基礎(chǔ)理論知識以及所積累的臨床實踐經(jīng)驗，對疾病進(jìn)行診斷、給予相應(yīng)處理措施的思維活動和思維過程。其中，扎實的理論知識基礎(chǔ)、臨床實踐中正確的決策能力和豐富的臨床經(jīng)驗，這都是一名真正的醫(yī)生所必須掌握的。[1]正確的臨床思維可以有效地指導(dǎo)臨床，提升疾病診療方案的準(zhǔn)確性。

正確的臨床思維很難通過單向灌輸?shù)姆绞搅?xí)得，而是來源于長期的臨床經(jīng)驗總結(jié)。醫(yī)學(xué)生剛剛進(jìn)入臨床實習(xí)，由于缺乏臨床經(jīng)驗，不能將理論知識貫徹落實于臨床，對病史采集、體格檢查、實驗室檢查分析均存在一定的問題，當(dāng)遇到病情復(fù)雜或者癥狀不典型的患者時更是毫無思路。因此，通過帶教老師的正確引導(dǎo)，不斷克服臨床思維缺陷，促進(jìn)正確臨床思維形成和發(fā)展，對于醫(yī)學(xué)生自身以及疾病的診治都有非常重要的意義。因此注重教育制度的改革，倡導(dǎo)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”醫(yī)學(xué)教育理念，[2]重視床邊實踐教學(xué)，以及醫(yī)學(xué)生課堂理論到臨床實踐的觀念轉(zhuǎn)換，從而加強對醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

二、重視床邊教學(xué)

床邊教學(xué)是以帶教老師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體、患者為中心的臨床教學(xué)模式，帶教老師結(jié)合病例，在患者身邊講解、操作，再離開床邊帶領(lǐng)學(xué)生做進(jìn)一步分析討論，這種臨床教學(xué)模式一直以來都為世界各國醫(yī)學(xué)院所推崇。[3]

在現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)生教育，臨床見習(xí)、實習(xí)是床邊教學(xué)的重要方法，醫(yī)學(xué)生通過與患者的直接面對面接觸，在實踐中經(jīng)歷并完成由基礎(chǔ)理論知識到臨床專業(yè)技能的轉(zhuǎn)變。[4]雷海鳴等人通過教學(xué)改革發(fā)現(xiàn)，[5]以學(xué)生為主體的床邊教學(xué)方法不僅在理論與實踐結(jié)合、醫(yī)患溝通等方面有較好的效果，同時也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的最好途徑，例如對一個剛?cè)朐旱幕颊?，首先由學(xué)生采集病史、體格檢查，自行分析該患者的病情特點，回到辦公室之后，由帶教老師帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行補充、討論，得出診斷與治療方案，并隨時關(guān)注患者的相關(guān)檢查結(jié)果與治療效果，這樣下來，醫(yī)學(xué)生便掌握了這一類疾病診治的臨床思路。[6]在每一個科室輪轉(zhuǎn)中，病史采集、書寫病歷等均是培養(yǎng)臨床思維的重要方式，通過床邊問診以及體格檢查、整理臨床資料、分析各項檢查結(jié)果、揣摩診斷與鑒別診斷，將理論知識與臨床病案相結(jié)合，綜合判斷，使各學(xué)科知識相互滲透、融會貫通，重點培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維，開闊了醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。同時，教學(xué)查房、病例討論、值班、交班等制度均是床邊教學(xué)的一部分，[7]醫(yī)學(xué)生通過與患者溝通，了解病情，醫(yī)學(xué)生通過自主分析病情，積累臨床經(jīng)驗以及教訓(xùn)，培養(yǎng)縝密的臨床思維，可使今后的臨床診治更精準(zhǔn)、完善。

三、存在的問題

然而，現(xiàn)如今床邊教學(xué)方案還不成熟，在教育改革中受到多方面阻礙，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床思維普遍缺乏。一是由于臨床專業(yè)的學(xué)生教育培養(yǎng)模式多采用“統(tǒng)一教材、統(tǒng)一大綱”，灌輸有余、啟發(fā)不足;重知識傳授，輕能力培養(yǎng)的問題傾向普遍存在。過度強調(diào)學(xué)生具備堅實的理論基礎(chǔ)知識，忽略對臨床思維能力的訓(xùn)練，這就導(dǎo)致在臨床診療過程中，醫(yī)學(xué)生不能很好地結(jié)合病史以及相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合全面的分析、判斷，往往局限的思維會忽略考慮其他疾病的可能，從而誤診誤判;忽略培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生采集信息的能力，輕視對溝通技巧的訓(xùn)練，導(dǎo)致在臨床實習(xí)中，理論知識與臨床實踐能力嚴(yán)重脫節(jié)。[8]二是在傳統(tǒng)教學(xué)方式的影響下，很多臨床實習(xí)生一直處于被動的學(xué)習(xí)狀態(tài)，對臨床思維的培養(yǎng)不夠重視，缺乏主動思考的過程。三是當(dāng)今社會高速發(fā)展，患者群體整體素質(zhì)顯著提高，加強自我保護(hù)意識，床邊教學(xué)工作開展受到約束。

四、改革創(chuàng)新

1.教學(xué)方面。我們要貫徹落實“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”醫(yī)學(xué)教育理念，強化床邊教學(xué)意識，使理論學(xué)習(xí)與臨床相結(jié)合，使醫(yī)學(xué)生不僅看書，還要看病，運用理論知識，從臨床實踐中培養(yǎng)正確的臨床思維。

2.帶教老師方面。在日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系背景下，我們雖不能改變社會的大環(huán)境，但是可以從個人方面改善床邊教學(xué)的小環(huán)境。[9]例如：在采集病史的時候，帶教老師可以首先向患者做簡單的介紹和解釋，然后以實習(xí)生為主體進(jìn)行病史采集和體格檢查，帶教老師在結(jié)束后進(jìn)行查漏補缺;對于有創(chuàng)傷性診療操作的時候，帶教醫(yī)生需親自進(jìn)行操作和講解，學(xué)生在一旁協(xié)助，如果學(xué)生有操作不當(dāng)?shù)牡胤綉?yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的暗示和簡單提醒，要注意不要在患者面前直接指出，以避免產(chǎn)生不必要的誤會，使床邊教學(xué)得以順利展開。

3.醫(yī)學(xué)生方面。醫(yī)學(xué)生必須有自主性、自覺性，多觀察、多提問、多學(xué)習(xí)、多改進(jìn)，無須帶教老師布置任務(wù)，盡早適應(yīng)由傳統(tǒng)課堂到床邊教學(xué)的模式轉(zhuǎn)換，針對臨床病案的分析診治，激發(fā)醫(yī)學(xué)生去“主動想”而不是“被動看”，結(jié)合病史、體格檢查以及輔助檢查，對疾病進(jìn)行分析，主動訓(xùn)練自己的臨床思維能力。[10]

4.考核與監(jiān)督。嚴(yán)格考核制度，重視臨床實習(xí)的出科考核和畢業(yè)綜合考核，采用國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的標(biāo)準(zhǔn)，來檢驗學(xué)生的實踐能力和臨床思維能力;建立健全教學(xué)督導(dǎo)委員會和章程，督導(dǎo)專家定期參加床邊教學(xué)，或查房或病例討論等臨床教學(xué)活動，發(fā)現(xiàn)問題并反饋給帶教老師，及時解決問題，以提高床邊教學(xué)的質(zhì)量。[11]

醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是一個循序漸進(jìn)的過程，在當(dāng)前的教育以及醫(yī)療環(huán)境下，需通過醫(yī)院、學(xué)校、醫(yī)學(xué)生多方共同努力，改善床邊教學(xué)模式，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，培養(yǎng)正確的臨床思維。

參考文獻(xiàn)：

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