彭柳成 趙夭望 李創(chuàng)業(yè) 彭潛龍 祖建成 涂 磊 游一平 雷瑩娟

胎兒腎積水是常見的胎兒泌尿系異常疾病之一，其中腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是胎兒腎積水最常見的病理性原因[1]。產前超聲檢查是對胎兒腎積水進行篩檢的首選檢查，通常在孕中期即可檢出胎兒腎積水。目前國外大多數學者仍認為在橫向平面上測量腎盂前后徑(anteroposterior diameter of renal pelvis,APD)是診斷胎兒腎積水的重要指標，并將孕中期APD≥4 mm,孕晚期APD≥7 mm定義為胎兒腎積水的判定標準[2]。很多研究報道了不同胎齡下區(qū)分生理性與病理性腎積水的APD閾值，但關于UPJO患兒出生后行腎盂成形術的APD臨界值仍存在爭議。本研究旨在分析孕中期、孕晚期及出生后1個月的APD值預測腎積水患兒行腎盂成形術的最佳臨界值，并探討出生前后APD的聯(lián)合指標對預測患兒行腎盂成形術的價值。

材料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年6月至2019年3月湖南省婦幼保健院通過產前超聲檢出孕中期APD≥4 mm或孕晚期≥7 mm且出生后在湖南省兒童醫(yī)院門診行至少1次超聲檢查的患兒，共435例。所有研究對象出生后1個月內行超聲檢查無輸尿管擴張，出生后患兒均行腎盂成形術，且術后病理檢查證實為腎盂輸尿管連接部梗阻。排除合并其他泌尿系畸形(膀胱輸尿管反流23例、膀胱輸尿管囊腫8例、尿道瓣膜3例、先天性腎發(fā)育不良11例、巨輸尿管4例、重復腎合并腎積水18例、合并腎結石35例、多囊腎1例、馬蹄腎1例、異位腎2例、孤立腎積水2例)、檢查結果丟失或失訪(54例)、孕晚期及出生后首次復查腎積水消失(175例)的病例，最終納入98例腎積水患兒。

二、研究方法

1. 影像學檢查: ①超聲檢查：超聲檢查儀器為法國聲科公司生產的Aixplorer Sxc 6-1，探頭頻率3.5 MHz和5.5 MHz，探頭在前位及后位沿腎臟縱軸及橫軸觀察(圖1)。②利尿性腎動態(tài)顯像：儀器為荷蘭飛利浦公司的Skylight，造影劑為99 mTc-DTPA，檢查前排空膀胱。經靜脈快速注射造影劑，同時給予呋塞米注射(<1歲1 mg/kg，>1歲0.5 mg/kg，最大劑量40 mg)。通過內置軟件計算出腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)、分腎功能(differential renal function,DRF)并繪制雙腎的腎圖曲線。

圖1 A:孕35周胎兒橫切面APD測量聲像圖; B:出生后20天患兒橫切面APD測量聲像圖

Fig.1 A:Horizontal cross-section of acoustic image of APD for a fetus with a gestational age of 35 weeks; B:Horizontal cross-section of acoustic image of APD for a neonate with a postnatal age of 20 days

2. 隨訪方案：孕中期APD≥4 mm，孕晚期APD≥7 mm可判定為胎兒腎積水。在孕中期發(fā)現的腎積水在孕晚期至少復查1次超聲。在出生后48 h至1個月進行復查(嚴重雙側腎積水在出生后48 h內復查)，<1歲每3個月復查1次，1～2歲每半年復查1次，之后每年復查1次，直至連續(xù)2次復查結果均顯示腎盂擴張消失。需接受手術的患兒術前至少進行1次腎核素掃描檢查。手術指征： ①臨床診斷腎盂輸尿管連接部梗阻且分腎功能<40%，或隨訪期間分腎功能下降>10%； ②中度至重度腎積水并出現反復泌尿系感染； ③多次超聲檢查均發(fā)現APD值呈進行性增加。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、基本情況

對98例患兒進行回顧性分析發(fā)現孕中期APD≥4 mm共81例(137腎)，孕晚期APD≥7 mm共98例(161腎)。故孕中期納入81例，孕晚期和出生后1個月均納入98例。98例腎積水患兒中男78例，女20例，單側積水35例，雙側積水63例。在161個腎單位中，左側89個，右側72個。

本研究的中位隨訪時間為23.7個月(13.4～34.0個月)。在隨訪期間有36例患兒(40腎)因至少滿足一條手術指征而行腎盂成形術，手術干預的中位年齡為7.5個月(1.3～16.5個月)。在36例接受手術治療的患兒中，雙側腎臟均行腎盂成形術的有4例(11.1%)，單側腎臟手術的有32例(88.9%)。98例胎兒腎積水患兒中，男性約為女性的4倍，但性別與是否手術之間沒有關聯(lián)性?；€資料如表1所示，可見孕中期、孕晚期及出生后1個月手術組與非手術組間性別、單雙側、側別和測量時間的差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而手術組的APD值比非手術組高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 孕中期、孕晚期及出生后1個月手術組與非手術組的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between groups in the second trimester,the third trimester and the first postnatal month 組別孕中期手術組非手術組P值孕晚期手術組非手術組P值出生后1個月手術組非手術組P值病例數(n)334836623662 性別0.3880.2220.222 男性283731473147 女性511515515 單雙側0.5620.2110.211 單側91610251025 雙側243226372637腎單位(n)371004012140121 側別0.0980.1540.154 左側244926632663 右側135114581458 測量時間(周/天)23.93±1.9223.86±1.58 0.87135.48±3.1934.33±2.68 0.0607.78±7.558.11±6.10 0.811 APD(mm)10.22±4.236.42±2.95<0.00120.61±9.2110.86±4.90<0.00123.95±9.918.41±6.88<0.001

二、多因素Logistic回歸分析

將性別、側別、孕中期APD值、孕晚期APD值及出生后1個月APD值作為自變量，以是否行腎盂成形術作為因變量行多因素Logistic回歸分析，入選標準α入=0.10，剔除標準α出=0.15，選擇backward法對自變量進行篩選。結果顯示發(fā)病后孕中期APD值、孕晚期APD值及出生后1個月APD值均是腎積水患兒行腎盂成形術的危險因素。其中孕中期APD值的OR值為1.329 (95%置信區(qū)間：1.160～1.523)，孕晚期APD值的OR值為1.233 (95%置信區(qū)間：1.141～1.333)，出生后1個月APD值的OR值為1.253(95%置信區(qū)間：1.134～1.385)，詳見表2。

三、ROC曲線分析

如表3所示，當孕中期、孕晚期及出生后1個月APD臨界值分別為7.5 mm，16.4 mm，15.5 mm時，其約登指數最大，因此認為孕中期APD為7.5 mm、孕晚期APD為16.4 mm或者出生后1個月APD為15.5 mm時為預測腎盂成形手術的最佳臨界點。對于孕中期超聲檢查，最佳預測患兒需要手術的APD臨界值為7.5 mm，靈敏度為75.7%，特異度為79.0%，陽性預測值為57.1%，陰性預測值為89.8%，ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.801。孕晚期APD臨界值為16.4 mm時，其靈敏度為70.3%，特異度為90.0%，陽性預測值為72.2%，陰性預測值為89.1%，AUC為0.842。出生后1個月APD臨界值為15.5 mm時，其靈敏度為83.8%，特異度為87.0%，陽性預測值為70.5%，陰性預測值為93.5%，AUC為0.915(圖2，表3)。

表2 胎兒腎積水行腎盂成形術的多因素Logistic回歸分析Table 2 Results of multivariate Logistic regression analysis for predicting pyeloplasty危險因素回歸系數標準誤OR值Wald χ2值95%置信區(qū)間P值孕中期APD值0.2840.0691.32916.8241.160～1.523<0.001孕晚期APD值0.2070.0461.23316.2361.141～1.333<0.001出生后1個月APD值0.2260.0511.25319.6191.134～1.385<0.001

孕中期、孕晚期和出生后1個月APD三者聯(lián)合得到曲線下面積(AUC=0.936)大于孕中期、孕晚期和出生后1個月單獨的APD得到的曲線下面積(AUC分別為0.801、0.842、0.915)，表明聯(lián)合三者對患兒行腎盂成形術的預測價值更高(圖1)。表3中聯(lián)合指標的靈敏度均高于孕中期APD、孕晚期APD和出生后1個月APD，但特異度低于孕晚期APD和出生后1個月APD，高于孕中期APD。可將孕中期APD、孕晚期APD和出生后1個月APD視為并聯(lián)指標，滿足孕中期APD>7.5 mm、孕晚期APD>16.4 mm或產后1個月APD>15.5 mm任意一項即可判定為結果陽性。

圖2 孕中期、孕晚期及出生后1個月APD值及聯(lián)合指標預測行腎盂成形術的ROC曲線

Fig.2 ROC curve for predicting pyeloplasty by APD and combined factors in the second trimester,the third trimester and the first postnatal month

表3 孕中期、孕晚期、生后1個月及聯(lián)合指標APD臨界值Table 3 Critical APD values of the second trimester,the third trimester,the first postnatal month and combined indices 指標界值(mm)靈敏度特異度陽性預測值陰性預測值約登指數AUC(95%置信區(qū)間)孕中期APD7.575.7%79.0%57.1%89.8%54.7%0.801(0.716～0.885)孕晚期APD16.470.3%90.0%72.2%89.1%60.3%0.842(0.765～0.920)出生后1個月APD15.583.8%87.0%70.5%93.5%69.8%0.915(0.869～0.962)聯(lián)合指標(并聯(lián))-91.9%85.0%69.4%96.9%76.9%0.936(0.898～0.974)

討 論

隨著產前超聲檢查的普及，在孕17～18周即可早期發(fā)現胎兒腎積水，其發(fā)病率可達1%～5%[3,4]。產前超聲診斷為胎兒腎積水提供了早期預警，醫(yī)生們可以在胎兒出生后的早期階段對有風險的兒童進行隨訪，通過早期抗生素干預來預防尿路感染，并盡早發(fā)現可能需要手術的患兒，而胎兒腎積水患兒的父母也非常關心他們的孩子出生后是否需要手術干預。針對這些問題，我們系統(tǒng)研究了APD這一超聲參數，并將其作為胎兒腎積水患兒出生后是否需要手術的預測因子。很多研究已經針對分辨胎兒腎積水出生后手術的APD臨界值進行了報道，其結果也各不相同，但從孕中期開始觀察APD值至出生后的研究卻相對較少[5]。本研究從孕中期、孕晚期及出生后1個月這三個時期來探討預測UPJO患兒出生后行腎盂成形術的APD臨界值。

很多研究表明，腎盂前后徑對胎兒腎積水出生后是否行腎盂成形術具有較好的預測作用[6]。Longpre等[6]認為產后初次超聲檢查得到的APD值是預測UPJO患兒出生后行腎盂成形術的獨立影響因素。還有研究表明，超聲檢查中APD值的測量可作為早期篩檢低復發(fā)性梗阻性腎積水兒童的可靠工具，也可作為腎盂成形術后腎功能改善的預測因子[7,8]。本研究發(fā)現孕中期APD值、孕晚期APD值及出生后1個月APD值均是腎積水患兒行腎盂成形術的影響因素。

產前超聲檢查的胎齡可能會影響APD測量結果的可比性，因為已有證據表明胎齡會影響APD值，也有很多研究報道了不同胎齡下區(qū)分生理性與病理性腎積水的APD閾值(診斷閾值)[9-12]。2010 年美國胎兒泌尿外科協(xié)會在共識中提出，可在產前應用APD值進行腎積水分級，孕中期與孕晚期診斷胎兒是否為先天性腎積水的閾值分別為4 mm和7 mm[2]。目前國內外學者對于不同時期預測胎兒腎積水產后行腎盂成形術的APD臨界值尚存在爭議。本研究發(fā)現孕中期分辨腎積水患兒產后行腎盂成形術的APD最佳臨界值為7.5 mm(AUC=0.801，靈敏度為75.7%，特異度為79.0%，約登指數為54.7%)。孕晚期、產后1個月APD分辨腎積水患兒產后行腎盂成形術的最佳臨界值分別為16.4 mm和15.5 mm(AUC分別為0.842和0.915，靈敏度分別為70.3%和83.8%，特異度分別為90.0%和87.0%，約登指數分別為60.3%和69.8%)，這與Kiener[10]的觀點基本一致，他們提出孕中期APD是預測產后手術風險的理想參數，妊娠中期預測胎兒腎積水產后手術的APD最佳臨界值為8.3 mm，其靈敏度為78%，特異度為86%；妊娠晚期預測胎兒腎積水產后手術的APD最佳臨界值為11.7 mm，其靈敏度為79%，特異度為66%。Dias[13]對312例UPJO患兒進行隨訪，發(fā)現胎兒期APD的臨界值為18 mm，出生后APD的臨界值為16 mm時對預測手術具有最佳的診斷比值比，這與本研究結果基本一致。對于任何孕中期產前診斷為腎積水的患者都應該進行密切的產后隨訪，即使在妊娠晚期腎盂分離消失，產后也要進行隨訪[14]。如果進行有計劃的產前超聲檢查，則可以將本研究收集到的信息應用于UPJO患兒產后手術可能性的預測，并向患兒父母提供咨詢。

本研究還結合了孕中期、孕晚期和出生后的APD值對腎盂成形術判斷的準確性進行預測，結果表明，如果孕中期APD值為7.5 mm、孕晚期APD值為16.4 mm或產后1個月APD值為15.5 mm時，其對應的靈敏度為91.9%，特異度為85.0%，AUC為0.936。聯(lián)合指標靈敏度高于孕中期、孕晚期和出生后1個月APD值，特異度低于孕晚期和產后1個月APD值，但高于孕中期APD值。李慧麗等[15]研究發(fā)現孕晚期及出生后1周預測行腎盂成形術的APD臨界值分別為19 mm和19 mm，其聯(lián)合指標的AUC、靈敏度、特異度分別為0.84、89%和34%，可見其聯(lián)合指標的靈敏度及特異度均高于孕晚期及出生后1周的APD值。Dias等[13]提出如果胎兒期APD<18 mm且出生后APD<16 mm則診斷為陰性，靈敏度將提高至100%，特異度為56.8%。然而，考慮到嚴重UPJO的患病率很低，陰性預測值為100%(95%置信區(qū)間:97.8%～100.0%)，而陽性預測值僅17%(95%置信區(qū)間:11.2%～23.8%)。而本研究考慮孕中期、孕晚期和產后1個月APD值為并聯(lián)診斷，滿足一個指標陽性即考慮患兒需要手術治療。Fischer等[16]研究表明，當胎兒和出生后APD值低于臨界值時行腎盂成形術沒有很大的必要。本研究161個腎單位中，滿足孕中期APD≥7.5 mm，孕晚期APD≥16.4 mm和出生后1個月≥15.5 mm的腎單位有25個，其中非手術組5個，手術組20個。因此，我們也不建議對所有孕中期、孕晚期和出生后1個月APD值>7.5 mm、16.4 mm和15.5 mm的患兒都進行手術，本研究結果更多是為臨床醫(yī)生基于APD值定制胎兒腎積水患者出生后隨訪和管理工作提供參考依據。

胎兒腎積水產后預后相關因素的研究是國內外小兒泌尿外科醫(yī)師討論的熱點。自Ransley等[17]開展研究以來，UPJO的手術適應證一直存在爭議。雖然采用APD值預測UPJO患兒是否手術簡便易行，但決定患兒是否需要手術除考慮APD值外，還應考慮腎盞擴張程度、腎實質厚度、SFU分級、GFR、分腎功能等[18,19]。如果將這些指標結合起來，則對胎兒腎積水預后的預測將更加敏感。此外，我們的研究人群均來自湖南省婦幼保健院，出生后部分輕度腎積水的患兒沒有來我院就診，因此觀察到的胎兒腎積水可能包含更多中重度腎積水病例，這導致了本研究結果中較高的手術干預率。后續(xù)可以考慮對前瞻性設計的研究進行精確計劃的產前超聲掃描，并在較大的人群中進行產后隨訪研究和外部驗證。