苗 芬，周 穎，曲 哲，高 甲

(江蘇省沛縣人民醫(yī)院 康復(fù)科，江蘇 沛縣 221600)

流行病學(xué)研究，全世界腦卒中的發(fā)病率為257.96/10萬(wàn)[1]，它也是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，約80 %的患者遺留不同程度的肢體功能障礙[2]。卒中后因缺乏腦高級(jí)中樞調(diào)控，牽張反射亢進(jìn)、肌張力異常是發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因[3]。肌張力增高臨床處理較棘手，因患者日?；旧钪芯?xì)動(dòng)作都需要靠手完成，對(duì)手功能恢復(fù)需求高，所以手指拘攣治療尤其重要。手指拘攣臨床表現(xiàn)為腕下垂、掌指關(guān)節(jié)屈曲、指間關(guān)節(jié)腫脹，呈強(qiáng)握狀、主被動(dòng)活動(dòng)困難，日久呈廢用性萎縮等。大腦皮層中手功能的投射區(qū)較大，所以腦卒中后對(duì)手功能障礙的影響也較大，功能較難改善[4]，且往往影響整體康復(fù)療效。目前尚缺乏有效的治療手段，如何有效抑制手部痙攣，誘發(fā)分離與協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，提高康復(fù)效果，仍是目前研究的主要內(nèi)容及難題。筆者總結(jié)我院近年來(lái)采用的撳針結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)治療腦卒中手指拘攣，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年3月收治的腦卒中手指拘攣患者96例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。兩組在性別、年齡、病程、改良Ashworth痙攣評(píng)分、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)手功能評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分方面比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查符合；②30歲～80歲；③初次發(fā)病且病程2周內(nèi)就診者；④生命體征平穩(wěn)；⑤偏癱伴手指拘攣；⑥無(wú)言語(yǔ)及認(rèn)知功能障礙。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已使用抗痙攣藥物；②生命體征不平穩(wěn)；③年齡﹤30歲或﹥80歲；④病程超過(guò)2周者；⑤其他疾病造成的手指拘攣；⑥嚴(yán)重的言語(yǔ)及認(rèn)知功能障礙，不能配合者；⑦合并心肌梗死、嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤及并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

基礎(chǔ)康復(fù)治療：①西醫(yī)治療：參照中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2012)[7]，主要有物理因子消腫止痛、神經(jīng)肌肉電刺激儀、上下肢主被動(dòng)或四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器、肌力訓(xùn)練、各關(guān)節(jié)活動(dòng)度主被動(dòng)訓(xùn)練、Bobath方法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案、作業(yè)療法等。以上均由康復(fù)治療師完成。其中手部作業(yè)療法采取rood技術(shù)[8],刺激以淺感覺(jué)為主,適當(dāng)牽伸腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及各指間關(guān)節(jié)，每日1次，每次40 min，每周6次。②中醫(yī)針灸：采取針刺手三陽(yáng)經(jīng)穴治療方案。取穴：合谷、三間、后溪、四瀆、陽(yáng)溪、陽(yáng)池。具體操作：常規(guī)消毒后，針灸師取0.25 mm×40 mm一次性針灸針刺入穴位，其中合谷透三間，三間透后溪，余穴常規(guī)針刺，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后輔以紅外線垂直照射，留針30 min，每日1次，每周6次。

2.2 治療組

對(duì)照組+撳針治療。撳針處方：臂中、上八邪[9](即八邪穴上1寸，從橈側(cè)到尺側(cè)依次稱為大渚、二渚、三渚、中渚)。由針灸師操作。針具選擇：采用無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用撳針，規(guī)格為0.25 mm×2 mm。常規(guī)消毒后，將撳針刺入穴位并固定，留針2日，隔日1次，每周3次。

以上治療均以4周為1療程，共治療1療程。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效評(píng)估與肌張力評(píng)定：參照改良的Ashworth評(píng)級(jí)法進(jìn)行判定[10]。以手指被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感受的阻力進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，對(duì)應(yīng)為0、1、2、3、4、5分。治愈:恢復(fù)至0級(jí)；顯效:恢復(fù)2級(jí)以上；有效:恢復(fù)1級(jí)；無(wú)效:無(wú)變化。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②手功能評(píng)定參照簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)表[10]中手功能的評(píng)定，包括集團(tuán)屈曲、集團(tuán)伸展、鉤狀抓握、側(cè)捏、對(duì)捏、圓柱抓握和球形抓握共7項(xiàng)，根據(jù)每項(xiàng)完成程度給予0、1、2分，最高14分。③日常生活能力評(píng)定：采用Barthel指數(shù)評(píng)定表[11]，此表包括大小便、吃飯、如廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、修飾、洗澡共10項(xiàng)，因其全面、簡(jiǎn)明、靈敏度高、可信度高，廣泛應(yīng)用于臨床及研究工作，也是國(guó)際康復(fù)公認(rèn)的最常用的評(píng)價(jià)方法?？偡?00分，分值越高則表明日常生活能力越強(qiáng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者臨床療效比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

由表2可知，兩組總有效率比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3.2 兩組患者治療前后改良Ashworth痙攣評(píng)分、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)手功能評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)評(píng)分比較

由表3可知，兩組患者治療后改良Ashworth痙攣評(píng)分較治療前明顯降低，簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)手功能評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前明顯提高，(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組與對(duì)照組比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：撳針結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)治療腦卒中手指拘攣臨床療效顯著，可降低患者的改良Ashworth痙攣評(píng)分，提高簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)手功能評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分，有效改善手指拘攣，改善手功能，提高日常生活能力，是值得臨床推薦的治療腦卒中手指拘攣的方法。

4 討 論

近年來(lái)，關(guān)于腦卒中手指拘攣的治療，除了抗痙攣藥物的應(yīng)用，康復(fù)訓(xùn)練是必不可少的，通過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練，激活感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的反饋機(jī)制，抑制異常，重建正常，促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)和生活能力提高。大量研究也表明，康復(fù)訓(xùn)練配合針灸能明顯提高療效[12]。腦卒中手指拘攣屬中醫(yī)“痙證”“筋病”等范疇?！鹅`樞·終始第九》曰：“手屈而不伸者，其病在筋……在筋守筋。”由此可見(jiàn)，病位在經(jīng)筋，陽(yáng)緩陰急、陰陽(yáng)失調(diào)、筋脈失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)痹阻不通為本病的根本原因，因此，針灸主張選取手三陽(yáng)經(jīng)治療,從陽(yáng)引陰,改善陰陽(yáng)失衡,達(dá)到調(diào)和氣血、舒筋緩急、通經(jīng)活絡(luò)之效。康復(fù)配合中醫(yī)針灸療法，從根本病因病機(jī)入手，調(diào)和陰陽(yáng)，改善肢體功能。

關(guān)于常規(guī)針刺選穴，合谷穴為手陽(yáng)明經(jīng)原穴，后溪穴為手太陽(yáng)經(jīng)穴，且是八脈交會(huì)穴，通督脈，督一身之陽(yáng)，三間亦為手陽(yáng)明經(jīng)穴，《循經(jīng)考穴編》記載可治“手指手背腫痛”，此穴處有第1骨間背側(cè)肌，深層為拇內(nèi)收肌，下布橈神經(jīng)淺支，臨床常取合谷透三間、三間透后溪治療手指拘攣。四瀆穴為手少陽(yáng)經(jīng)穴，陽(yáng)池與肘尖連線上，尺橈骨之間，穴下分布有尺側(cè)腕伸肌、拇長(zhǎng)伸肌，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)，臨床常配伍陽(yáng)溪、陽(yáng)池緩解手指伸展不利。

撳針是皮內(nèi)針的一種，與傳統(tǒng)毫針治療相比，耗時(shí)短，操作簡(jiǎn)便，可以長(zhǎng)時(shí)間留針，持續(xù)性增加局部的有效治療量。臂中，唐代《備急千金要方》記載之“手逆注”，經(jīng)外奇穴，主治上肢麻痹或痙攣，局部解剖在掌長(zhǎng)肌、橈側(cè)腕屈肌之間，下有屈指淺肌及深肌，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，掌側(cè)骨間神經(jīng)和正中神經(jīng)。上八邪穴，均位于手背側(cè)掌指關(guān)節(jié)后緣，八邪穴上部，在拇收肌和骨間肌中，穴下布有橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)肌支，其在各經(jīng)中接近輸穴位置，其中渚穴為手少陽(yáng)經(jīng)輸穴，“輸主體重節(jié)痛”，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“五指瘈不可屈伸……中渚主之”，解剖上講其下為各骨間背側(cè)肌，分布有尺神經(jīng)、正中神經(jīng)皮支和肌支。撳針以上穴位可刺激正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及各肌群肌腱，使神經(jīng)肌肉肌腱從興奮狀態(tài)變?yōu)橐种茽顟B(tài)，從而緩解了手拘攣，改善手功能。由于四肢末端手部神經(jīng)末梢豐富，反應(yīng)敏感，采用撳針比其他針刺方法更為適宜，且選取穴位康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)時(shí)也不受影響，反而能針對(duì)性的加強(qiáng)有效治療刺激量。

綜上所述，撳針結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)治療腦卒中手指拘攣，可將針刺效應(yīng)范圍擴(kuò)大,治療效果得到更有效提高,同時(shí)調(diào)整陰陽(yáng)，刺激局部神經(jīng)、肌肉、肌腱活動(dòng),陰陽(yáng)平衡，則經(jīng)脈通暢，神經(jīng)肌肉肌腱運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào),手指拘攣改善，從而提高了患者手功能及各項(xiàng)日常生活能力，使患者早日回歸社會(huì)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，值得推廣。