冉傳生，馮 佳，劉曉琴，張 羽，夏生瑜，牟俊蓉

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 404100)

中醫(yī)天灸療法起源已久，又稱為“冷灸”，來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，根據(jù)節(jié)氣的不同分為“三伏天灸”和“三九天灸”。三伏天灸是將特殊的中藥粉末調(diào)配成糊狀貼于特定穴位以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑，從而達(dá)到治病目的。研究表明，天灸治療過敏性鼻炎療效肯定[1]、安全性高[2]，但配方復(fù)雜、制作煩瑣[3]，且療效不盡人意。筆者及各研究成員于2017年7月～2019年7月間，運(yùn)用“改良的三伏天灸藥方”治療小兒過敏性鼻炎34例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例均來源于重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2017年門診過敏性鼻炎患兒，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)。研究期間根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)及脫落標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際納入、隨訪病例數(shù)為68例，按患兒就診順序編號(hào)并隨機(jī)分組，即天灸組34例和貼敷組34例。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《兒童過敏性鼻炎診療——臨床實(shí)踐指南》制定[4]。①臨床癥狀：噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)及以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上，可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀；②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物，可酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查；③血清特異性IgE檢測(cè)：檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)相符即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)中“鼻鼽”的診斷依據(jù)制定。

1.2.2.1 臨床癥狀及病因

鼻鼽是因稟質(zhì)特異，邪犯鼻竅所致，以陣發(fā)性鼻癢、連續(xù)噴嚏為特征，相當(dāng)于變應(yīng)性鼻炎(過敏性鼻炎)。①本病以陣發(fā)性鼻癢、連續(xù)噴嚏、鼻塞、鼻涕清稀量多為主要癥狀，伴有失嗅、眼癢、咽喉癢等癥。②起病迅速。癥狀一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。間歇期無噴嚏及鼻塞?？刹l(fā)蕁麻疹、哮喘等病。③常因接觸花粉、煙塵、化學(xué)氣體等致敏物質(zhì)而發(fā)病，有時(shí)環(huán)境溫度變化亦可誘發(fā)。④鼻腔檢查黏膜多為蒼白，少數(shù)充血，鼻甲腫脹。發(fā)作時(shí)有較多清稀分泌物。

1.2.2.2 辨證分型

①肺虛感寒：常因感受風(fēng)冷異氣發(fā)病，惡風(fēng)寒，面白，氣短，咳嗽，咯痰色白。舌苔薄白，脈浮。②脾氣虛弱：鼻癢而噴嚏連作，清涕量多，四肢乏力，大便溏薄。鼻黏膜色淡紅。舌淡，苔白，脈細(xì)弱。③腎陽虧虛：鼻癢，鼻塞，噴嚏較多，遇風(fēng)冷則易發(fā)作。畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄。鼻黏膜淡白，鼻甲水腫。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。

1.2.2.3 分類與分度標(biāo)準(zhǔn)[5]

根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。間歇性：癥狀小于4 d/周或小于連續(xù)4周;持續(xù)性：癥狀大于等于4 d/周且連續(xù)4周。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度及是否影響生活質(zhì)量分為輕度和中-重度。輕度：癥狀較輕，對(duì)生活質(zhì)量尚未產(chǎn)生影響；中-重度：癥狀明顯或嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；②據(jù)中醫(yī)分型診斷為肺虛感寒的患兒；③性別不限，年齡在3歲～15歲之間；④簽署知情同意書,自愿參加本項(xiàng)研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他鼻部疾病的患兒；②嚴(yán)重過敏體質(zhì)的患兒；③年齡在3歲以下和15歲以上者；④身體虛弱、貧血、發(fā)熱，合并有嚴(yán)重先天性疾病等，以及智力、心理、精神異常的患兒；⑤正在參加其他臨床試驗(yàn)的患兒。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入者；②納入后，受試者依從性差，未能按設(shè)計(jì)方案完成試驗(yàn)者，或有明顯的干預(yù)因素影響療效判定或安全性判定者；③試驗(yàn)期間因各種因素而未能完成整個(gè)臨床試驗(yàn)方案者；④試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他意外事件，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；⑤試驗(yàn)期間病情惡化，有可能發(fā)生危險(xiǎn)而必須采取緊急措施的患者。

2 研究方法

2.1 天灸組

改良藥方貼敷治療。藥方組成：白芥子(炒)、細(xì)辛、荊芥(按2∶3∶4比例)。取穴：大椎穴、雙側(cè)風(fēng)門穴、肺俞穴。用物準(zhǔn)備：改良藥方、冰片、溫水、防過敏3 M醫(yī)用膠布。操作：按10∶1的比例將藥粉與冰片用溫水調(diào)成糊狀，做成1.0 cm×1.0 cm的藥塊，取防過敏3 M醫(yī)用膠布5 cm將藥塊放在膠布中央水平位貼于所取穴位上，再垂直位貼一段同樣長(zhǎng)度的膠布形成“十”字形貼敷。每次貼敷時(shí)間為1 h。

2.2 貼敷組

普通藥方貼敷治療。藥方參考數(shù)據(jù)檢索制定[3]：白芥子(炒)、延胡索、細(xì)辛、甘遂、肉桂、黃芪、桂枝、防風(fēng)、白芷(按4∶2∶2∶1∶1∶2∶2∶2∶2比例)。取穴：大椎穴、雙側(cè)風(fēng)門穴、肺俞穴。用物準(zhǔn)備：普通藥方、冰片、溫水、防過敏3 M醫(yī)用膠布。操作同天灸組。

2.3 貼敷時(shí)間

2017年三伏天灸日期，即伏前灸2017.7.2，初伏灸2017.7.12，中伏灸2017.7.22，加強(qiáng)灸2017.8.1，末伏灸2017.8.11。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①一般情況；②臨床療效，癥狀評(píng)分、體征評(píng)分及VAS評(píng)分(見表1、表2、表3)，分別于治療前及5次三伏天灸治療后評(píng)定1次；③治療前后血清IgE的變化情況；④隨訪半年的病情變化，記錄復(fù)發(fā)次數(shù)及治療情況。

表1 癥狀評(píng)分表

表2 體征評(píng)分表

表3 病情自我評(píng)估VAS量表

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)的“變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案”[6]判定。顯效：癥狀和體征評(píng)分改善≥66 %；有效：癥狀和體征評(píng)分改善26 %～65 %；無效：癥狀和體征評(píng)分改善≤25 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較(見表4)

表4 兩組臨床療效比較 例

由表4可知，經(jīng)治療后兩組病例均有一定療效，且天灸組療效明顯優(yōu)于貼敷組。天灸組病例經(jīng)過5次三伏天灸治療后總有效率為91.18 %，貼敷組總有效率為38.24 %，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.4.2 兩組癥狀、VAS評(píng)分比較(見表5)

表5 兩組癥狀、VAS評(píng)分比較

由表5可知，天灸組病例治療前后癥狀、VAS評(píng)分經(jīng)t檢驗(yàn)，具有極顯著性差異，P<0.01；貼敷組病例治療前后兩項(xiàng)評(píng)分經(jīng)t檢驗(yàn)，具有顯著性差異，P<0.05；組間比較經(jīng)t檢驗(yàn)，天灸組優(yōu)于貼敷組(P=0.000，P<0.01)。

通過分析兩項(xiàng)評(píng)分的相關(guān)性得出，天灸組癥狀評(píng)分與VAS評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.969，P<0.001)，貼敷組癥狀評(píng)分與VAS評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.810，P<0.001)。

結(jié)果表明，兩組病例在癥狀及自我感觀上都有一定程度的改善，天灸組的病情改善明顯優(yōu)于貼敷組，且由分析結(jié)果可知，兩項(xiàng)評(píng)分上有正相關(guān)關(guān)系，即癥狀好轉(zhuǎn)則VAS亦會(huì)有改善。

3.4.3 兩組體征評(píng)分、血清IgE含量比較(見表6)

我見證過許多成功的創(chuàng)業(yè)故事，但我自己的創(chuàng)業(yè)歷程并不算順?biāo)?，除了修正過幾次商業(yè)模式，過去幾年我也向多家創(chuàng)投機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取過募資，吃過無數(shù)次的閉門羹，多少了解了自己的不足，以及市場(chǎng)上大家如何看待新創(chuàng)公司（特別是創(chuàng)業(yè)家）的特質(zhì)，尤其是創(chuàng)業(yè)家欠缺的是什么。我十分相信，在現(xiàn)今的社會(huì)，各行各業(yè)都需要更多具有“創(chuàng)業(yè)精神”的人才。那么創(chuàng)業(yè)精神有什么關(guān)鍵元素，我們又該如何培養(yǎng)能幫助我們成功的創(chuàng)業(yè)精神呢？

表6 兩組體征評(píng)分、血清IgE量比較

由表6可知，天灸組病例治療前后體征評(píng)分經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.01，具有顯著性差異；天灸組病例治療前后血清IgE改變經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，具有顯著性差異；貼敷組病例治療前后體征評(píng)分經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，具有極顯著性差異，貼敷組病例治療前后血清IgE改變經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)天灸組優(yōu)于貼敷組(P=0.000，P<0.01)。

通過分析體征評(píng)分及血清IgE含量變量變換的相關(guān)性得出，天灸組體征評(píng)分與血清IgE呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.473，P<0.05)，貼敷組體征評(píng)分與血清IgE呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.343，P<0.05)。

結(jié)果表明，兩組病例在體征上都有一定程度的改善，天灸組的體征改善明顯優(yōu)于貼敷組，然而在血清IgE改變上，天灸組病例有好轉(zhuǎn)而貼敷組病例暫時(shí)未有明顯改善，但由相關(guān)分析可知，體征評(píng)分與血清IgE仍有正相關(guān)關(guān)系，即體征好轉(zhuǎn)則血清IgE亦會(huì)有改善。

3.4.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較(見表7)

表7 兩組患者隨訪結(jié)果比較 例

由表7可知，天灸組患兒在半年內(nèi)未復(fù)發(fā)27例，復(fù)發(fā)1次～3次4例，4次～8次3例，共有7例，復(fù)發(fā)率20.59 %；貼敷組患兒在半年內(nèi)未復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)1次～3次3例，4次～8次22例，9次及以上2例，共有27例，復(fù)發(fā)率79.41 %。

結(jié)果表明，改良藥方較普通藥方療效較好、療效持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且半年內(nèi)復(fù)發(fā)率較低，但超出半年的持續(xù)療效需做進(jìn)一步研究。

4 討 論

小兒過敏性鼻炎是臨床常見病也是難治疾病[7]，蓋因小兒體質(zhì)特殊，病情進(jìn)展較快，而中西醫(yī)治療方法或是有毒副作用或是不易于小兒接受[8]。雖小兒過敏性鼻炎的課題研究數(shù)目眾多[9]，但操作起來不夠簡(jiǎn)便、省時(shí)、省力等?；诒静〉牟∫虿C(jī)[10]，結(jié)合三伏天灸的“冬病夏治”理念[11]，本研究從藥物、配制及皮膚吸收方面著手[12]，提出改良三伏天灸藥方治療小兒過敏性鼻炎，觀察臨床療效及隨訪病情變化。

選藥上，白芥子、細(xì)辛為天灸常用藥物[13～14]，本研究選擇荊芥入方，原因有三，首先荊芥為辛溫祛風(fēng)解表藥物，歸肺、肝經(jīng)，可治療肺系疾??；其次荊芥能透疹止癢，外用調(diào)敷可祛風(fēng)散寒，還可解除白芥子對(duì)皮膚刺激產(chǎn)生的癢痛等感覺；再者，研究表明[15]，荊芥有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎止咳、抑菌及調(diào)節(jié)免疫的功效。

配制上，改傳統(tǒng)配制麝香為冰片[16]，以舍麝香辛燥之勢(shì)留冰片開竅通絡(luò)之功，改傳統(tǒng)配制姜汁為溫水以減輕對(duì)皮膚的刺激、減少色素沉著、延長(zhǎng)患兒貼敷時(shí)間從而增強(qiáng)藥物的吸收，且溫水調(diào)和，亦可減弱冰片的寒涼特性。

時(shí)間上，根據(jù)筆者以往貼敷情況而定為1 h。小兒皮膚嬌嫩，如三伏貼發(fā)泡引起疼痛等不適會(huì)影響依從性，進(jìn)而影響研究結(jié)果，故選定1h，通過觀察發(fā)現(xiàn)，兩組皆無皮膚發(fā)泡反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，改良三伏天灸藥方在治療小兒過敏性鼻炎上臨床療效明顯，且療效快，療效持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可增強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)治愈疾病的信心，從而解決患兒依從性差等問題；藥方精簡(jiǎn)、配制簡(jiǎn)便、操作便捷，配方及治療思路值得臨床參考。