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        胸腔鏡Ⅲ型食管閉鎖矯治的技術(shù)改良*

        2020-03-30 08:47:24張利兵趙津亮周春龍楊正兵
        中國微創(chuàng)外科雜志 2020年3期
        關(guān)鍵詞:壁層殘端胸膜

        張利兵 趙津亮 閆 煥 周春龍 楊正兵

        (電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院心胸/新生兒外科 成都市婦女兒童中心醫(yī)院,成都 611731)

        食管閉鎖是新生兒期嚴(yán)重的消化道結(jié)構(gòu)性畸形,嚴(yán)重威脅患兒生存和生活質(zhì)量。主要根據(jù)解剖特點(diǎn)分為5型,以Ⅲ型食管閉鎖(近端食管閉鎖合并遠(yuǎn)端食管氣管瘺)最為多見,約占食管閉鎖的85%。生后出現(xiàn)口吐白沫,不能進(jìn)食,置胃管困難或打折,就要高度懷疑,立即胃管持續(xù)負(fù)壓引流、保暖、補(bǔ)液等處理,盡快用水溶性、非離子型碘劑進(jìn)行食管造影,用量一般1 ml就可以滿足造影要求,明確診斷和分型。再根據(jù)腹部體檢、肛門檢查、心臟彩超、腹部彩超,初步判斷有無合并其他畸形及嚴(yán)重程度,充分評(píng)估,為手術(shù)方式選擇以及風(fēng)險(xiǎn)判斷打下基礎(chǔ)。一旦確診食管閉鎖,手術(shù)是唯一手段。我們從2015年底開始采用傳統(tǒng)方法行胸腔鏡Ⅲ型食管閉鎖矯治,并于2018年報(bào)道24例[1],體會(huì)術(shù)中缺氧影響手術(shù)進(jìn)程、吻合口撕裂、氣管食管瘺復(fù)發(fā)等問題。從2017年6月開始將2個(gè)孔后移,保留奇靜脈弓作為支撐將壁層胸膜瓣覆蓋食管氣管瘺殘端,至2019年3月完成23例,報(bào)道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組23例,男13例,女10例。入院年齡5 h~12 d,平均3.5 d;體重2.0~3.7 kg,平均2.65 kg。生后均有口吐白沫,喂養(yǎng)嗆咳,置胃管失敗。X線提示胃管打折,均用1 ml碘伏醇食管造影確診Ⅲ型食管閉鎖。完善心臟彩超、腹部彩超檢查,術(shù)前血常規(guī)、生化、輸血前篩查,無手術(shù)絕對(duì)禁忌證,盡早手術(shù)。

        病例納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前造影提示Ⅲ型食管閉鎖。

        1.2 方法

        氣管插管全麻,雙肺通氣,呼吸頻率40次/min左右,潮氣量5~8 ml/kg,適當(dāng)呼氣末正壓(positive end expiration pressure,PEEP)3~4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。左側(cè)30°側(cè)臥位,三孔法(2個(gè)孔靠近脊柱,1個(gè)孔在腋中線肩胛緣)(圖1),氣胸流量2 L/min,壓力<5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),術(shù)中維持脈搏血氧飽和度(SpO2)>85%。采用3 mm腔鏡手術(shù)器械,trocar入胸即固定。鏡下可清楚顯示后縱隔結(jié)構(gòu)包括奇靜脈弓及食管(圖2)。保留奇靜脈弓及其淺面的胸膜。先在奇靜脈弓下縱行切開壁層胸膜,游離遠(yuǎn)端食管氣管瘺,并結(jié)扎或縫合,注意保留神經(jīng)分支;奇靜脈弓上切開壁層胸膜,游離近端食管盲端。充分游離近端食管盲端及遠(yuǎn)端食管后,將奇靜脈弓作為支撐把壁層胸膜縫合覆蓋食管氣管瘺殘端(圖3、4)。食管吻合在壁層胸膜淺面胸腔內(nèi)進(jìn)行,前11例用5-0可吸收縫線間斷縫合,后12例用4-0倒刺可吸收線連續(xù)縫合(圖5)。吻合完成后經(jīng)遠(yuǎn)端戳孔置入12號(hào)胃管行胸腔閉式引流,妥善固定。

        圖1 改良后三孔位置 圖2 奇靜脈弓 圖3 橫箭頭:食管氣管瘺氣管殘端;豎箭頭:食管遠(yuǎn)端 圖4 以奇靜脈弓為支架壁胸膜縫合覆蓋食管氣管瘺殘端 圖54-0倒刺線完成食管端端吻合

        2 結(jié)果

        術(shù)中進(jìn)一步明確解剖亞型,食管閉鎖Gross分型Ⅲa型9例,Ⅲb型14例。食管閉鎖矯治均在胸腔鏡下完成,無中轉(zhuǎn)開胸,無輸血。其中1例術(shù)中腹脹明顯,完成食管吻合后開腹探查,見胃穿孔,行胃穿孔修補(bǔ)及置管造瘺。手術(shù)時(shí)間90~160 min,平均125 min。術(shù)后吻合口漏11例(可吸收線間斷縫合6例,倒刺可吸收線連續(xù)縫合5例),10例保守治療7~15 d(平均10 d)漏口愈合,1例術(shù)后22天二次吻合口漏修補(bǔ)手術(shù)治愈。術(shù)后隨訪9~24個(gè)月,平均17個(gè)月,無食管氣管瘺復(fù)發(fā),彩超檢查胃食管功能,無胃食管反流。術(shù)后3個(gè)月吻合口狹窄5例(可吸收線間斷縫合2例,倒刺可吸收線連續(xù)縫合3例),經(jīng)胃鏡下探條擴(kuò)張治愈。

        3 討論

        胸腔鏡手術(shù)矯治食管閉鎖是當(dāng)前手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)[1~5],但存在以下問題:①胸腔鏡食管閉鎖矯治需要在右側(cè)胸腔創(chuàng)造操作空間,這就需要麻醉下單肺通氣或較大的CO2氣胸壓力,讓右側(cè)肺塌陷。缺氧和CO2潴留是新生兒單肺通氣要面臨的主要困難[6],減少氣胸或單肺通氣對(duì)新生兒的影響,即盡可能保留右側(cè)肺的呼吸功能,可減少操作空間要求導(dǎo)致的并發(fā)癥。②怎樣利用胸腔鏡手術(shù)良好的視野以及器械的微小化建立與傳統(tǒng)手術(shù)不一樣的路徑,從而更好地對(duì)固有解剖結(jié)構(gòu)如奇靜脈弓進(jìn)行保護(hù),在保護(hù)基礎(chǔ)上加以利用來覆蓋食管氣管瘺殘端,從而預(yù)防其復(fù)發(fā)。③胸腔鏡下食管端端吻合是食管閉鎖操作難度較大的重要原因,空間小,縫合打結(jié)困難,怎樣改進(jìn)縫合方法和技術(shù)讓縫合變得容易、安全,便于控制,也是值得探索的重點(diǎn)。為此,我們?cè)谶@3個(gè)方面進(jìn)行了有益嘗試,逐一闡述。

        首先,手術(shù)入路改良。食管解剖部位特點(diǎn):位于后縱隔,脊柱前;旁邊為骨性胸廓;前為肺葉,擴(kuò)張空間大。入路盡可能靠近后正中線不影響手術(shù)顯露,降低操作難度,減少對(duì)肺的過度壓縮;利用體位及肺自身重力牽引,盡可能充分顯露操作區(qū)域。目前常用的手術(shù)入路有2個(gè)孔更靠近腋中線,為了良好暴露手術(shù)視野,不可避免地需要在術(shù)中進(jìn)行高頻通氣或單肺通氣[6]。我們將2個(gè)孔后移(圖1)可滿意達(dá)到上述要求,避免單肺通氣較高的麻醉控制難度,或產(chǎn)生術(shù)中不能接受的缺氧和CO2潴留,也不需要高頻通氣所需要的特殊的新生兒高頻呼吸機(jī)和相應(yīng)的呼吸治療師共同管理。我們采取30°左右左側(cè)俯臥位,呼吸頻率40次/min,潮氣量5~8 ml/kg,適當(dāng)PEEP 3~4 cm H2O,雙肺通氣,這樣既可保證手術(shù)野顯露,又可保證較為充分的術(shù)中肺通、換氣功能,減少缺氧及CO2潴留。本組23例采取此入路,麻醉、手術(shù)順利,術(shù)中無明顯缺氧或嚴(yán)重CO2潴留。

        其次,保留奇靜脈弓的價(jià)值及食管氣管瘺殘端處理。奇靜脈弓是尋找食管氣管瘺的關(guān)鍵標(biāo)識(shí);離斷奇靜脈弓方便遠(yuǎn)端食管游離和食管氣管瘺的處理;保留奇靜脈弓增加食管氣管瘺處理難度,增加手術(shù)時(shí)間。僅有少數(shù)文獻(xiàn)[4,7]報(bào)道保留奇靜脈弓在胸腔鏡手術(shù)矯治食管閉鎖的可行性,并沒有對(duì)保留的奇靜脈弓作為一個(gè)可能的預(yù)防食管氣管瘺的結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入的研究。傳統(tǒng)開放手術(shù)以及目前多數(shù)胸腔鏡手術(shù)為便于游離食管氣管瘺都對(duì)奇靜脈弓進(jìn)行離斷,不再縫合離斷的奇靜脈,食管氣管瘺殘端也沒有進(jìn)行任何覆蓋處理。我們從食管氣管瘺復(fù)發(fā)再手術(shù)患兒的治療方法中得到啟發(fā):為了預(yù)防食管氣管瘺復(fù)發(fā),在離斷瘺管的同時(shí),需要在瘺管離斷后間置有活力的筋膜瓣預(yù)防復(fù)發(fā)[5];食管氣管瘺基本上位于奇靜脈弓深面或近氣管隆突附近,保留有活力的奇靜脈弓作為支架,一期將奇靜脈弓周圍的壁層胸膜縫合覆蓋食管氣管瘺殘端,食管吻合在奇靜脈弓淺面完成,操作簡單易行,有利于預(yù)防食管氣管瘺復(fù)發(fā)。本組結(jié)果表明,保留奇靜脈弓并將其作為支架覆蓋氣管食管瘺殘端達(dá)到了預(yù)期效果。鑒于保留奇靜脈弓、覆蓋食管氣管瘺殘端需要更多的操作,因而在整體手術(shù)時(shí)間上與間斷縫合吻合食管相似。

        第三,食管吻合方法及改良措施。食管吻合是食管閉鎖矯治中非常重要的環(huán)節(jié),空間小,難度大,吻合質(zhì)量較為關(guān)鍵。常用的吻合方法有間斷縫合和連續(xù)縫合。間斷縫合的缺點(diǎn):多次打結(jié),時(shí)間長,存在吻合口撕裂可能??晌站€連續(xù)縫合可縮短縫合時(shí)間,但吻合口牢固性可能不足,或縫線松緊不好控制。本組后12例采用4-0倒刺可吸收線連續(xù)縫合,避免上述不足,既縮短縫合時(shí)間,又避免吻合口撕裂,保證吻合的牢固性。采用倒刺可吸收線縫合時(shí)建議先縮短縫線長度,更利于縫合順利進(jìn)行。

        綜上,胸腔鏡食管閉鎖矯治經(jīng)過手術(shù)入路改變、奇靜脈弓保留以及食管氣管瘺殘端覆蓋,使用4-0倒刺可吸收線連續(xù)縫合完成食管端端吻合,增加安全性,方便手術(shù)的進(jìn)一步推廣,經(jīng)過隨訪達(dá)到了比較好的臨床效果。當(dāng)然,鑒于食管閉鎖發(fā)病率不高,本組病例數(shù)不多,需要更多數(shù)據(jù)積累,并不斷發(fā)現(xiàn)問題,予以改進(jìn)。

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