李慕行 王行雁 原春輝 馬朝來 蔣 斌 李 磊 張 利 修典榮

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

胰漏是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著外科技術(shù)的進(jìn)展、圍手術(shù)期管理水平的提高，在大型胰腺中心術(shù)后胰漏(postoperative pancreatic fistula，POPF)發(fā)生率仍達(dá)到20%以上，且胰漏與術(shù)后大出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[1]。對胰漏發(fā)生的危險(xiǎn)度進(jìn)行分層，低?；颊哂枰愿臃e極的快速康復(fù)方案，高?；颊哂枰愿鼮閷徤鞯呐R床觀察，早期識(shí)別并及時(shí)處理胰漏，對于提高胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期的安全性、改善患者生活質(zhì)量以及提高衛(wèi)生資源效率極為重要[2]。胰漏危險(xiǎn)度評分系統(tǒng)(Fistula Risk Score，F(xiàn)RS)[3]自2013年提出以來，在全世界被諸多胰腺中心采用[4，5]。FRS納入胰腺質(zhì)地、病理、術(shù)中出血量和胰管直徑4個(gè)因素，對臨床相關(guān)胰漏(clinically relevant pancreatic fistula，CRPF)的預(yù)測價(jià)值已得到不少研究[5，6]證實(shí)，并被中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組推薦[7]。出于對術(shù)后發(fā)生CRPF及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的顧慮，在目前的臨床實(shí)踐中，針對患者的術(shù)后處理方案異質(zhì)性較小，采取較為審慎的處理方案，術(shù)后禁食水時(shí)間長、腹腔引流管留置時(shí)間長、使用生長抑素類似物，使患者感受不佳，衛(wèi)生花費(fèi)較高。既往研究多集中在CRPF發(fā)生的預(yù)測，對于低?；颊哳A(yù)測的研究報(bào)道較少。本研究對我科2015年1月～2017年6月胰十二指腸切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討FRS對低危患者篩選的臨床價(jià)值，旨在改善患者術(shù)后恢復(fù)的生活質(zhì)量并提高衛(wèi)生資源利用效率。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②因壺腹區(qū)占位或慢性胰腺炎或其他疾病需進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)；③一般狀況及心肺功能能夠耐受全麻及手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中因各種原因未能完成胰十二指腸切除術(shù)；②臨床病理數(shù)據(jù)或隨訪數(shù)據(jù)缺失；③孕婦或哺乳期婦女。依照上述標(biāo)準(zhǔn)， 2015年1月～2017年6月我院因壺腹區(qū)惡性占位或慢性胰腺炎行胰十二指腸切除術(shù)102例，其中數(shù)據(jù)缺失12例，最后納入分析90例，男 53例，女37例。年齡20～84歲，中位年齡61歲。BMI 15.6～31.4，中位數(shù)22.9。均行開放胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理：胰腺癌40例，膽總管下段癌7例，十二指腸乳頭癌4例，壺腹癌24例，其他胰腺腫瘤(黏液性囊腺癌4例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤惡變5例)9例，慢性胰腺炎(術(shù)前評估有胰頭區(qū)占位且無法除外惡性)5例，十二指腸乳頭區(qū)胃腸道間質(zhì)瘤1例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)操作及圍術(shù)期管理均由我科專業(yè)組同一醫(yī)師組完成。手術(shù)指征由術(shù)前多學(xué)科協(xié)作組(multi-disciplinary team，MDT)討論決定：壺腹周圍惡性腫瘤、胰頭部囊性腫瘤不能除外惡性、十二指腸乳頭區(qū)占位等。遵循共同的臨床診療處理常規(guī)。所有患者均行開腹胰十二指腸切除手術(shù)，主要手術(shù)操作：離斷胃結(jié)腸韌帶，切除大網(wǎng)膜，顯露胰腺。Kocher手法游離胰腺后方至主動(dòng)脈左側(cè)。切除膽囊，膽囊管匯入處上方斷膽總管。骨骼化肝動(dòng)脈、門靜脈。斷胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈。腸系膜上靜脈與門靜脈匯合部前方離斷胰腺。斷胃左動(dòng)脈，斷胃。離斷胰腺鉤突部，距離Treiz韌帶約10 cm處斷空腸及空腸動(dòng)脈第一支。離斷十二指腸系膜。完整切除標(biāo)本，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。經(jīng)橫結(jié)腸系膜裂孔提起空腸上段，先行胰腺殘端和空腸斷端的端端套入式吻合，胰腺殘端套入后，胰腺與空腸全層行單純間斷縫合，予以漿肌層單純間斷縫合加固，所有患者均于胰管內(nèi)置入內(nèi)引流硅膠支架管。胰腸吻合口遠(yuǎn)處約10 cm處行膽總管空腸吻合，可吸收線行連續(xù)縫合，漿肌層單純間斷縫合加固。膽腸吻合口遠(yuǎn)處約50 cm處行胃空腸吻合，為結(jié)腸前吻合，空腸近端對胃小彎，可吸收線行全層連續(xù)鎖邊縫合，漿肌層間斷縫合加固。放置膽腸吻合口旁、胰腸吻合口旁及腹膜后3根腹腔引流管。術(shù)后每日復(fù)查引流液淀粉酶。術(shù)后均使用生長抑素類似物靜脈泵入，以期減少并發(fā)癥發(fā)生[7]。

1.2.2 胰漏定義 胰漏發(fā)生采用國際胰漏研究組(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)2016標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，包括生化漏、B級和C級胰漏。生化漏指術(shù)后第3天引流液淀粉酶超過血淀粉酶正常上限3倍，但無其他臨床表現(xiàn)，不影響患者術(shù)后恢復(fù)過程。B級胰漏指因胰漏出現(xiàn)感染癥狀、延長使用生長抑素類似物時(shí)間、使用抗生素、引流管留置超過3周、穿刺引流等，或因胰漏引起出血行介入檢查或治療(非手術(shù))。C級胰漏指因胰漏引起器官功能衰竭、死亡或再次手術(shù)。相比于生化漏，B、C級胰漏可影響患者預(yù)后及術(shù)后臨床管理方案，B、C級胰漏統(tǒng)稱為CRPF。

1.2.3 FRS評分系統(tǒng)[8]胰腺質(zhì)地(手術(shù)均由同一醫(yī)師組完成，由術(shù)者和第一助手共同判斷質(zhì)地，軟2分，硬0分，如有分歧，請另一高年資醫(yī)師仲裁)，病理(慢性胰腺炎或胰腺癌0分，其余疾病1分)，胰管直徑(術(shù)中使用無菌尺子于胰腺斷面測量，≥5 mm 0分，4.0～4.9 mm 1分，3.0～3.9 mm 2分，2.0～2.9 mm 3分，≤1.9 mm 4分)，術(shù)中出血量(麻醉記錄單記錄的出血量，≤400 ml 0分，401～700 ml 1分，701～1000 ml 2分，≥1000 ml 3分)共0～10分。根據(jù)評分分為4個(gè)等級：無風(fēng)險(xiǎn)(FRS 0分)、低風(fēng)險(xiǎn)(FRS 1～2分)、中風(fēng)險(xiǎn)(FRS 3～6分)、高風(fēng)險(xiǎn)(FRS 7～10分)[3]。

1.2.3 隨訪 隨訪時(shí)間終點(diǎn)為患者發(fā)生CRPF或者出院后90 d，隨訪內(nèi)容為CRPF發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過劑量-反應(yīng)關(guān)系分析CRPF發(fā)生率及累積發(fā)生率，從劑量-反應(yīng)關(guān)系曲線的幾個(gè)拐點(diǎn)中選取最佳分層指標(biāo)，計(jì)算其診斷效能指標(biāo)。

2 結(jié)果

90例FRS分級：低風(fēng)險(xiǎn)17例，中風(fēng)險(xiǎn)60例，高風(fēng)險(xiǎn)13例。B、C級胰漏分別為17、2例，即CRPF 19例。19例CRPF發(fā)生的時(shí)間：2例術(shù)后第8天發(fā)生，2例術(shù)后第10天發(fā)生，5例術(shù)后第14天發(fā)生，2例術(shù)后第16天發(fā)生，8例術(shù)后第21天發(fā)生。FRS高風(fēng)險(xiǎn)(FRS≥7分)對CRPF發(fā)生的敏感性為21.0%(4/19)，陽性預(yù)測值30.8%(4/13)，準(zhǔn)確率73.3%(66/90)，對CRPF發(fā)生的預(yù)測價(jià)值較為有限(表1)。鑒于此，我們分析FRS評分低者對CRPF不發(fā)生的預(yù)測價(jià)值，將FRS評分(0～10分)與CRPF做劑量-反應(yīng)關(guān)系分析(圖1)，對FRS 3～8分發(fā)生CRPF的特異度分別進(jìn)行分析，25例FRS<4分，均未發(fā)生CRPF，敏感性100.0%(19/19)，陰性預(yù)測值100.0%(25/25)，見表2，對篩選CRPF低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者價(jià)值較高。

表1 FRS高風(fēng)險(xiǎn)(7～10分)對CRPF發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

敏感性21.0%(4/19)，特異性87.3%(62/71)，陽性預(yù)測值30.8%(4/13)，陰性預(yù)測值80.5%(62/77)，準(zhǔn)確率73.3%(66/90)

表2 FRS≥4分對CRPF發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

敏感性100.0%(19/19)，特異性35.2%(25/71)，陽性預(yù)測值29.2%(19/65)，陰性預(yù)測值為100.0%(25/25)，準(zhǔn)確率48.9%(44/90)

圖1 FRS評分與CRPF劑量-反應(yīng)關(guān)系

3 討論

POPF是胰腺外科的常見并發(fā)癥，被稱為胰腺外科的“Achilles Hill”。經(jīng)過多年的努力，在吻合技術(shù)、圍手術(shù)期管理、患者選擇方面已有較大進(jìn)步[9]，但綜合國內(nèi)外報(bào)道POPF發(fā)生率仍較高[10]，進(jìn)一步減少胰漏相關(guān)的臨床不良后果，對于提高胰十二指腸切除術(shù)安全性，改善患者預(yù)后具有重大意義。除提高臨床診療技術(shù)外，根據(jù)現(xiàn)有臨床病理因素建立合理的CRPF風(fēng)險(xiǎn)度評分，采取基于風(fēng)險(xiǎn)度的臨床處理模式，對于提高衛(wèi)生資源利用效率大有裨益。

胰漏風(fēng)險(xiǎn)評估的臨床意義在于提高衛(wèi)生資源的效率，對不同胰漏危險(xiǎn)度的患者采取不同的圍手術(shù)期管理方式[2]。既往研究多集中在CRPF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，對于低危組患者的預(yù)測方面關(guān)注相對較少。本研究結(jié)果顯示FRS<4分的25例均未發(fā)生CRPF，在今后臨床研究中，我們將嘗試對FRS<4分的患者采取早期拔除引流、縮短術(shù)后使用生長抑素類似物時(shí)間、早期進(jìn)食等措施，改善患者術(shù)后恢復(fù)期的生活質(zhì)量，降低留置引流引起的不適、引流管相關(guān)感染、禁食水等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，同時(shí)可以減少衛(wèi)生支出，提高衛(wèi)生資源利用效率[11]。對于高危組患者，術(shù)中需恰當(dāng)放置腹腔引流，術(shù)后需保持引流管通暢，密切監(jiān)測引流液淀粉酶，保證引流管通暢有效引流，正確使用抑酶藥物、抗感染和及時(shí)營養(yǎng)支持，最大程度減少因胰漏而導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間延長等情況[12]。采取基于胰漏危險(xiǎn)度的臨床管理模式，特別是識(shí)別出CRPF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的部分患者，給予快速康復(fù)措施，是改善胰十二指腸切除術(shù)患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量、臨床醫(yī)療安全和衛(wèi)生資源利用效率的重要模式，值得在未來研究中深入探索。

目前，針對胰十二指腸切除術(shù)后CRPF的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)模型相對較多，本研究納入的FRS是具代表性的經(jīng)典評分系統(tǒng)。FRS由Beth Israel Deaconess Medical Center從2002年1月～2011年5月單中心445例資料分析構(gòu)建，所有手術(shù)由該中心3位術(shù)者分別完成，絕大部分患者行胰腺空腸吻合，僅4例行胰胃吻合，所有患者術(shù)后均使用生長抑素類似物，使用胰腺質(zhì)地、胰管直徑、術(shù)中出血量及病理4個(gè)因素構(gòu)建FRS，并在2007年2月～2011年5月212例中進(jìn)行驗(yàn)證，因該研究納入病例均為2016年以前的患者[12]，故該研究采用2005年ISGPF的POPF標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胰漏定義及分級[13]?？傮w而言，上述研究中納入患者情況與本研究類似，但構(gòu)建FRS的研究使用2005年ISGPF提出的POPF分級標(biāo)準(zhǔn)[13]，與本研究有一定出入。

本研究結(jié)果顯示FRS對于CRPF發(fā)生的預(yù)測價(jià)值有限，準(zhǔn)確率48.9%(44/90)。FRS評分中胰腺質(zhì)地、胰管直徑及病理為患者因素，僅納入術(shù)中出血量這一與手術(shù)操作有關(guān)的因素，目前，胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式不盡一致，尤其胰腸吻合在不同醫(yī)院、不同醫(yī)師、不同患者采取不同的處理方式，且圍手術(shù)期管理方式也存在差異，因此，F(xiàn)RS評分對影響CRPF發(fā)生的外科診療因素考量不足。此外，F(xiàn)RS納入考量的4個(gè)考量指標(biāo)中，胰腺質(zhì)地、胰管直徑及術(shù)中出血量只能在術(shù)中才能明確，病理結(jié)果術(shù)后不能即時(shí)獲得，石蠟病理結(jié)果常需在術(shù)后5～7 d明確，故FRS評分在術(shù)后1周左右才能明確，因此，F(xiàn)RS評分對于術(shù)前、術(shù)后即刻預(yù)測CRPF發(fā)生的價(jià)值受限。本研究結(jié)果顯示，19例CRPF發(fā)生在術(shù)后8 d以后，其中17例(17/19，89.5%)發(fā)生于術(shù)后10 d以后，15例(15/19，78.9%)發(fā)生于術(shù)后14～21 d，鑒于此，F(xiàn)RS<4分用于預(yù)測術(shù)后是否會(huì)發(fā)生CRPF，特別是術(shù)后10 d后發(fā)生CRPF的低?；颊哂幸欢▋r(jià)值，值得在今后研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，本研究通過回顧性分析我科的臨床數(shù)據(jù)，得出FRS對于CRPF低危者預(yù)測價(jià)值較好。特別是對于FRS<4分的患者，可以嘗試予以更為積極的術(shù)后恢復(fù)方案，改善患者恢復(fù)過程及節(jié)約衛(wèi)生支出。改善胰十二指腸患者預(yù)后是每一位胰腺外科工作者孜孜不倦的追求，建立高效、簡捷、易推廣的FRS并采取基于危險(xiǎn)度的臨床處理模式，識(shí)別低?；颊邔Ω纳苹颊哳A(yù)后和節(jié)約衛(wèi)生資源具有重大意義。