胡安文 吳博文

(南華大學附屬懷化市第一人民醫(yī)院脊柱外科，懷化 418000)

隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，椎間孔鏡技術已成功應用于腰椎間盤突出癥的治療并取得良好的臨床療效，由于手術創(chuàng)傷小，不影響脊柱的穩(wěn)定，對椎管內神經干擾小，目前椎間孔鏡下椎間盤切除術已替代以往的椎板開窗椎間盤切除和后路椎板減壓椎間植骨融合內固定術，成為治療的主要手段，手術適應證也在不斷擴大[1]。在手術操作中，X 線引導的穿刺定位置管是手術成敗的關鍵[2]。常規(guī)穿刺方法是利用X線透視調整穿刺針角度和位置進入突出的椎間盤，需要多次透視，增加手術時間和輻射量。如何縮短穿刺時間、減少透視次數(shù)及提高手術的安全性和治療效果，是當前微創(chuàng)脊柱外科有待解決的問題。我院2016年5月～2018年3月行側路椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥115例，其中采用靶點靶線體表投影穿刺法58例，取得良好療效，與常規(guī)穿刺法57例進行回顧性比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究115例，2017年5月～2018年3月58例采用靶點靶線體表投影穿刺法為A組，2016年5月～2017年5月57例采用常規(guī)TESSYS入路穿刺法為B組。腰痛和下肢放射性疼痛85例，小腿外側或后側、足背或足底麻木不適30例。下腰部椎旁壓痛明顯115例，患側下肢直腿抬高試驗陽性115例，長伸肌肌力或足跖屈肌力減弱 45例(3級20例，4級25例)，無鞍區(qū)感覺減退和大小便功能障礙。2組年齡、性別、病程、突出節(jié)段、術前疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS) 和Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：年齡18～60歲，根據癥狀、體征和影像學資料確診為L4～5或L5～S1單節(jié)段和單側突出的椎間盤突出癥，經保守治療3個月無效。排除標準：①腰椎失穩(wěn)和腰椎滑脫；②多處骨性腰椎管狹窄；③腰椎結核和感染；④腰椎腫瘤；⑤伴有嚴重心腦血管等內科疾病，凝血功能障礙等手術禁忌證；⑥高髂嵴因髂嵴阻擋不能從后外側進行穿刺操作。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

2組手術均由同一醫(yī)師完成。使用德國SPINENDOS 公司椎間孔鏡系統(tǒng)和高通雙極射頻電極[西安外科醫(yī)學科技有限公司，批文號：陜食藥監(jiān)械(準)字2013第2250026號]。

1.2.1 麻醉和體位 連續(xù)硬膜外麻醉?；颊吒┡P于U型墊上，屈髖屈膝，腹部懸空，并調整手術床使腰椎前屈，以擴大椎間孔利于穿刺[3]。L5～S1椎間盤突出選擇在L1～2間隙穿刺，L4～5椎間盤突出選擇在T12～L1間隙穿刺。向尾側置管4 cm，低濃度羅哌卡因硬膜外麻醉下給藥保證鎮(zhèn)痛效果，同時可避免運動神經被阻滯，使患者術中保持運動功能，以便在術中手術人員與患者能交流，避免損傷神經。

1.2.2 A組手術方法 ①靶點體表投影的標記：根據術前CT、MRI軸位和矢狀位的測量，將椎間盤突出最明顯的靶點標記在腰椎正側位X線片上，測出正位X線片上通過靶點的水平線和通過靶點與患側下位椎體的上關節(jié)突尖部連線形成的夾角1，靶點在正位X線片距離棘突連接的后正中線的距離，在側位X線片距離椎體后緣和下位椎體后緣上端的距離(圖1A～D)。捫及雙側髂嵴連線和髂后上棘連線定位L4～5或L5～S1間隙水平放置1根克氏針，捫及棘突連線縱行放置另1根克氏針。在病變間隙壓痛點(術前標記好)放置小針頭，確定基本位置后再用C形臂機X線透視使克氏針精確對準后正中線和下位椎體上終板線，小針頭對準靶點，并在體表標記出靶點的體表投影。②穿刺路徑靶線的體表投影和穿刺進針點的標記：在腰部患側斜放一克氏針，尖端對準靶點的體表投影，與通過靶點的水平線成一夾角2，夾角2與前面X片上測得的夾角1相同，克氏針另一端指向患側下位椎體的上關節(jié)突，C形臂X線機正位透視予以確認，將該連接線向外延長，與腰背部平面最外緣(平面轉側面的拐角處)[4]或安全線背側3 cm[5]處形成交點，把該線和交點在體表標記，此交點便是穿刺路徑的進針點，標記線便是穿刺路徑靶線的體表投影線(圖1E)。③穿刺和置管：根據術前的CT軸面像，測量靶點和上關節(jié)突肩部的連線與水平線形成的夾角(圖1F)，從穿刺點進針，與水平面呈25°～45°插入穿刺針[4]，透視的側位片使其尖端延長線正對靶點，沿表靶線靶點進針，進入椎間孔時一般有落空感，如有椎間孔增生狹窄，在上關節(jié)突會遇骨質阻擋，用環(huán)鉆行椎間孔成形術，保證正位透視不超過上下椎弓根內側緣連線，側位透視椎體后壁緣靶點附近(圖1G)。再依次放置擴張管和工作套管至達靶點。④放置內鏡，用抓鉗和雙極射頻電極等專用工具清理周圍組織，顯露椎間盤，切除突出或脫出的髓核組織(圖1H、I)，行椎間盤消融和纖維環(huán)成形，并使神經根管充分減壓，仔細止血后取出內鏡和工作套管，縫合皮膚。術后第2天CT復查腰椎間盤(圖1J)。術后6 h根據情況可佩戴腰圍適當下床行走。術后3個月避免腰部負重和勞損，行腰背肌背伸功能訓練。

圖1 男，46歲，因下腰疼痛伴右下肢疼痛麻木1年加重3周入院，在連續(xù)硬膜外麻下行右側路椎間孔鏡下L4～5椎間盤切除術 A、B.術前MRI矢狀位和CT軸位片椎間盤突出的位置；C、D.椎間盤突出位置即靶點在X線片正位和側位片的位置；E.根據術前X線片上靶點位置，通過透視在體表上標出靶點、靶線和穿刺點；F.術前CT軸面像測出穿刺時與水平面的角度；G.穿刺針到達靶點C形臂透視的正位和側位像；H.孔鏡下突出的椎間盤組織；I.夾取1大塊椎間盤髓核組織，顯示工作管道和體表的靶線投影在垂直面上是重疊的；J.術后復查CT軸面像，突出的椎間盤已消失

1.2.3 B組手術方法 采用常規(guī)TESSYS入路，通過C形臂X線機透視后定位并標記： ①棘突正中連線；②下位椎體上終板線；③前兩者交叉點與下位椎體上關節(jié)突尖部連線；④在后正中線患側外緣 11～13 cm做平行線。③與④交叉點即為手術穿刺點。穿刺針調整好頭傾及外展角度，向上關節(jié)突尖部穿刺，如有椎間孔增生狹窄，在上關節(jié)突遇骨質阻擋，用環(huán)鉆行椎間孔成形術，保證正位透視不超過上下椎弓根內側緣連線，成形后使穿刺針達下位椎體上終板中點，側位到達下位椎體后上緣，放置擴張管和工作套管。鏡下用射頻及神經剝離子小心分離組織，顯露椎間盤，切除髓核組織，探查擴大神經根管，解除壓迫。射頻雙極止血，消融椎間盤的纖維環(huán)并成形。徹底止血后退出內鏡和工作套管，縫合皮膚完成手術，術后處理同前法。

1.3 觀察指標

穿刺置管時間，透視次數(shù)，手術時間，術后并發(fā)癥，手術前后VAS評分和ODI觀察癥狀改善情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者順利完成手術，無一例中轉開放手術。無神經和血管損傷、硬脊膜破裂、切口和椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生。與B組相比， A組穿刺置管時間、透視次數(shù)和手術時間均明顯縮短或減少 (P<0.05)，2組術后住院時間差異無顯著性 (P>0.05)。A組隨訪(12.3±2.1)月，B組隨訪(12.2±2.2)月，2組末次隨訪VAS評分和ODI差異無顯著性 (P>0.05)，見表 2。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

經皮椎間孔鏡技術作為脊柱外科微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的一種新興技術，具有切口小、創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)點[6]，術后切口感染率低、并發(fā)癥少，能早期活動、恢復快，目前已成為腰椎間盤突出癥治療的主要方式[7]，已在國內各級醫(yī)院廣泛開展[8]。經皮椎間孔鏡術最經典常用的是TESSYS 技術[9]，通過后外側入路經椎間孔及硬膜外間隙將穿刺針穿刺于責任椎間盤，再依次置入導針、擴管、安放工作通道，行椎間盤切除術。但是向椎間孔和突出的椎間盤穿刺是TESSYS 技術的一個難點，也是手術成敗的關鍵[10]。目前，在C形臂X線機透視下準確穿刺，對術者的臨床手術經驗和三維空間思維能力有較高的要求，學習曲線陡峭，常需要多次穿刺，增加輻射量，延長手術時間。如果不能準確定位，往往中轉為開放手術或帶來相關的神經血管損傷并發(fā)癥。李長青等[5]針對TESSYS 技術不論椎間盤突出的位置和類型，穿刺點總是指向目標間隙上關節(jié)突處導致處理椎間盤困難的不足，提出靶向穿刺技術并取得滿意的臨床療效。該技術的特點在于術前針對不同椎間盤突出的位置，確定相應的穿刺靶點。但仍然存在操作技術難度高，為縮短學習曲線，進一步提出術中穿刺三靶點：腰椎 X 線前后位片上第1靶點為責任椎間隙上、下椎弓根內側緣連線上，不超過椎體上、下終板；第3靶點為椎管內中心線上；第2靶點為第1靶點和第3靶點連線的中點[11]。主要針對中央型和旁中央型腰椎間盤突出，適應證受限。為提高穿刺的準確率，減少放射暴露，縮短手術時間，也有學者不斷改進技術，采用導棒飄逸穿刺[12]、經皮內鏡可視化椎間孔成形術[13]等技術，取得較好的療效。同時，一些學者針對側路椎間孔鏡技術穿刺定位困難，研發(fā)輔助穿刺的定位器應用于臨床，例如導航導桿、新型三軸調節(jié)式精準穿刺定位器在椎間孔鏡穿刺定位的應用[14，15]。這些對經皮椎間孔鏡技術的發(fā)展和推廣有積極意義，但也存在缺乏應用時間不長、病例有限、操作繁瑣和適應證有限等不足。

采用靶點靶線體表投影穿刺法行側路椎間孔鏡手術，無須特殊器械，通過術前CT、MRI軸位和矢狀位的測量標出椎間盤突出的位置即靶點，根據距離把該靶點標在正位和側位X線片上，把CT、MRI精準的椎間盤突出的靶點位置轉化為普通的X片靶點位置，術中常用來透視監(jiān)測的C形臂X線機也就是正位和側位片，與術前普通X線片是一致的。我們通過髂嵴、髂后上嵴、棘突體表標志和椎間壓痛點來確定腰L4～5或L5～S1間隙水平、后正中線、靶點的位置后，放置克氏針和針頭行C形臂X線機透視確認和精準定位，針頭在體表所在位置也就是靶點的體表投影點。再在靶點的體表投影點斜放一克氏針，使其與通過投影點的水平線成一夾角(此夾角也就是術前測量的正位X線片上通過靶點的水平線和通過靶點與患側下位椎體的上關節(jié)突尖部連線形成的夾角)，使其位于靶點和患側椎間盤的下位椎體的上關節(jié)突尖部的連線及其向外延長線上，該線與腰背部平面轉向側面的拐角處或安全線背側3 cm的交點就是穿刺的進針點，進針點與靶點的體表投影點的連線在體表標明，該線就是穿刺路徑靶線的體表投影。目前，側路椎間孔鏡需要常規(guī)術前定位，在X線機透視下確定穿刺點體表定位并標記棘突正中連線、椎體上終板線、兩者交叉點與上關節(jié)突尖部連線、旁開正中線11～13 cm 做軀干平行線[16]。這種常規(guī)術前定位雖然經過透視定位和標記，但沒有標出靶點和靶線的體表投影，在穿刺中沒有參照物，比較盲目，常導致多次穿刺和透視，學習曲線陡峭。我們術前測量把CT、MRI精準的椎間盤突出的靶點轉化成與C形臂X線機影像一致的普通X線片上，通過體表標志和壓痛點基本確定后正中線、椎間隙和靶點，再經過透視定位精準確定靶點、靶線和穿刺點，術前定位并不比常規(guī)透視次數(shù)多，但能確定靶點、靶線和穿刺點，能使術者從穿刺點進針，以靶線和靶點的體表投影線為參照物，再根據術前CT軸面像所測得的靶點和上關節(jié)突肩部的連線與水平線形成的夾角, 穿刺時與水平面成25°～45°夾角進針，使側位透視時的穿刺針的延長線正對靶點，這樣很容易通過椎間孔直達靶點，避免穿刺過程中的盲目性，減少穿刺和透視的次數(shù)。如果椎間孔增生狹窄，通過環(huán)鉆椎間孔成形后，也很容易達到靶點，安放工作套管和內鏡進行下椎間盤切除術。椎間孔鏡手術需要術者具備較強的三維空間思維能力，我們通過靶點靶線體表投影標記，對于俯臥位的患者也就確定了椎間盤突出的上下和左右位置，在穿刺中僅僅需要掌握深淺程度即可，也就是穿刺時把握好與水平面的夾角，這樣比較容易達到靶點。該法相對于常規(guī)的TESSYS 技術穿刺更精準地對準椎間盤突出的靶點，相對于國內盛行的靶向穿刺技術而言，該法在體表上標出靶點和靶線，為穿刺提供參照物，更加具體和量化，降低穿刺的難度，同時能克服使用輔助穿刺定位器操作繁瑣和適應證有限的不足，提高穿刺的準確率，減少穿刺次數(shù)，降低輻射損傷，縮短手術時間，提高手術療效，縮短椎間孔鏡的學習曲線，值得臨床推廣。