楊渝平 袁 碩 陶立元 安 寧 王夢楠 敖英芳

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100191)

網(wǎng)球肘經(jīng)6個(gè)月以上保守治療疼痛仍未明顯緩解稱為頑固性網(wǎng)球肘，通常認(rèn)為是手術(shù)適應(yīng)證，約占所有網(wǎng)球肘的10%[1]。囊外法關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過在關(guān)節(jié)囊外完成伸肌總腱的清理與松解，達(dá)到治療頑固性網(wǎng)球肘的目的，同時(shí)有效避免術(shù)中并發(fā)癥[2,3]。目前國內(nèi)已有許多探討囊內(nèi)法關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效的研究，但囊外法關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的研究很少，50例以上的研究更為鮮見，囊外法手術(shù)技術(shù)沒有形成相應(yīng)的規(guī)范。我們已報(bào)道囊外法關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療頑固性網(wǎng)球肘21例的中長期結(jié)果[3]，但例數(shù)相對較少。本研究回顧性分析2012年3月～2016年11月因頑固性網(wǎng)球肘由同一位醫(yī)生實(shí)施的囊外法關(guān)節(jié)鏡手術(shù)連續(xù)50例的中長期隨訪資料，結(jié)合囊外法關(guān)節(jié)鏡處理頑固性網(wǎng)球肘的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)，分析其臨床療效；并對各個(gè)技術(shù)要點(diǎn)和臨床效果進(jìn)行單因素及多因素分析，總結(jié)影響療效的技術(shù)因素，以期更準(zhǔn)確地評價(jià)技術(shù)要點(diǎn)的價(jià)值，形成技術(shù)規(guī)范，便于臨床推廣。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，男20例，女30例。年齡35～55(44.6±5.5)歲。BMI 17.7～31(23.84±3.54)。有肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛癥狀，保守治療4～60個(gè)月無效，平均16個(gè)月。左肘15例，右肘35例。優(yōu)勢側(cè)24例。11例有外傷史。47例有局部激素封閉治療史1～10次，平均3次。

術(shù)前屈伸無疼痛18例，過伸痛20例，過伸、過屈均痛12例。伸直受限16例，中位伸直受限角度10.0°(5.0°，12.0°)，不受限34例，中位伸直疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)3.5(3.0，5.0)分。僅2例有屈曲受限，角度分別為5°和26.8°，疼痛VAS評分分別為5和3分。術(shù)前均行MRI檢查，均有不同程度的伸肌總腱止點(diǎn)變性，其中7例伸肌總腱止點(diǎn)撕裂。依據(jù)Walz等[4]描述的MRI分級，1級18例，2級24例，3級8例。

網(wǎng)球肘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有前臂伸肌慢性損傷史；②肘外側(cè)疼痛，伴或不伴肘兩側(cè)或前臂波及；③橈側(cè)腕短伸肌起點(diǎn)處(或肘外側(cè))壓痛；④伸腕抗阻痛陽性。其中③和④為診斷的主要依據(jù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合上述網(wǎng)球肘診斷標(biāo)準(zhǔn)；②非封閉的保守治療無效且癥狀超過12個(gè)月；③保守治療>6個(gè)月且封閉效果不佳，或封閉治療后反復(fù)發(fā)病；④影像學(xué)顯示有伸肌總腱止點(diǎn)明顯變性或撕裂。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉，仰臥位，患肢放于胸前，無需側(cè)臺或者側(cè)體位架輔助手術(shù)。上氣性止血帶。肱骨外上髁采用針頭定位，近端和遠(yuǎn)端各3 cm處分別做近端和遠(yuǎn)端入路(長0.5 cm)(圖1A)。入路通過皮下間隙延伸至伸肌腱表面，關(guān)節(jié)鏡由近端入路進(jìn)入，刨刀由遠(yuǎn)端入路進(jìn)入。關(guān)鍵步驟：①清理暴露伸肌總腱止點(diǎn)肌腱表面腱膜，結(jié)合術(shù)前近期的MRI結(jié)果，依據(jù)“刮除”試驗(yàn)(scratch test)原則[3,6]邊清理邊查找肌腱變性、薄弱處或斷裂部位，用刨刀進(jìn)行恰當(dāng)、充分的清理。病灶清理力求完全。②13例清理后止點(diǎn)骨床完全暴露，故對止點(diǎn)骨床行去皮質(zhì)化處理后，進(jìn)一步用微骨折器進(jìn)行微骨折處理；其余37例止點(diǎn)骨床未完全暴露，未做微骨折處理。③前兩步完成后，如果關(guān)節(jié)囊明顯有裂口(22例)，則在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，采用0號PDS帶針線(Ethicon，美國)經(jīng)皮縫合清理后肌腱和關(guān)節(jié)囊形成的裂口，3-0抗菌薇喬可吸收線(Ethicon，美國)打結(jié)固定(圖1B)；關(guān)節(jié)囊沒有明顯裂口者(28例)不做縫合處理。

圖1 囊外法關(guān)節(jié)鏡入路及鏡下所見：A.手術(shù)入路；B.鏡下可見肌腱裂口，鏡下縫合

1.3 術(shù)后康復(fù)

前20例參考文獻(xiàn)[7]報(bào)道的方法，術(shù)后予肘關(guān)節(jié)伸直位石膏固定2周，固定解除后逐步開展肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。2例術(shù)后20～30天逐漸出現(xiàn)患側(cè)肩周炎，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)過程及手術(shù)效果，基于相關(guān)研究[8]，后30例術(shù)后康復(fù)不再進(jìn)行石膏固定，僅采用棉花夾板加壓包扎2周。

1.4 療效評價(jià)

術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診隨訪，術(shù)者負(fù)責(zé)查體和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，未參與手術(shù)的門診助手進(jìn)行主觀評分。術(shù)后24個(gè)月和末次隨訪(2017年12月～2018年1月)以及極少數(shù)外地、門診復(fù)查很難實(shí)現(xiàn)者采用電話隨訪，均由未參與手術(shù)的助手完成。

門診隨訪包括外上髁壓痛、伸腕抗阻痛檢查及疼痛評分，術(shù)后半年或1年盡量行MRI檢查。術(shù)后功能恢復(fù)主要采用主觀問卷評分：疼痛程度采用VAS評分(0分代表無疼痛，10分代表無法忍受的疼痛)；肘部功能恢復(fù)情況采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(0～100分，90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，小于60分為差)和臂肩功能障礙評分(Disability of Arm，Shoulder and Hand，DASH)(0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能極度受限)[9]。隨訪時(shí)注意記錄日常生活活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、工作恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和手術(shù)滿意度，其中手術(shù)滿意度分為非常滿意、滿意和不滿意三級。療效影響因素分析時(shí)，分別以末次隨訪時(shí)VAS、Mayo、DASH是否達(dá)到完全正常(VAS 0分、Mayo評分100分、DASH 0分)作為最終臨床療效的評價(jià)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

手術(shù)時(shí)間25～62 min，平均46 min，均未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪13～60個(gè)月，平均36.7月，18例>36個(gè)月，其中6例滿60個(gè)月。末次隨訪疼痛VAS評分、Mayo功能評分和DASH肩肘關(guān)節(jié)評分較術(shù)前均顯著改善(P=0.000)(表1)，Mayo評分優(yōu)良率100%。

表1 術(shù)前和末次隨訪各評分比較[n=50，M(Q1，Q3)]

末次隨訪伸腕抗阻痛陽性2例(陽性率4%)，伸腕抗阻痛陰性但外上髁局部有壓痛15例，疼痛完全消失33例。

術(shù)后麻醉消退后即檢查術(shù)前疼痛部位的壓痛情況：16例主觀感覺疼痛完全消失，外上髁部壓痛也完全消失，隨訪期間無疼痛復(fù)發(fā)，最終隨訪VAS仍為0分。其他34例術(shù)后6個(gè)月VAS中位數(shù)為3(1，4)分，相比術(shù)前7(6，8)分明顯降低(Z=-6.054，P=0.000)，末次隨訪時(shí)17例疼痛完全消失，另17例仍存在不同程度疼痛(VAS評分1～6分)，但對生活均無明顯影響，疼痛評分較術(shù)前減少1～9分。

50例術(shù)后日常生活活動(dòng)均恢復(fù)正常，恢復(fù)時(shí)間中位數(shù)為6周(3.0，6.5)。手術(shù)滿意度：非常滿意47例，滿意3例，術(shù)后滿意率100%。沒有非常滿意的3例，術(shù)后疼痛VAS評分>4分，雖疼痛較術(shù)前減輕，但仍留有疼痛，重體力勞動(dòng)時(shí)較明顯。

2.2 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)對手術(shù)效果的影響

按照常規(guī)手術(shù)關(guān)鍵步驟，總結(jié)手術(shù)治療技術(shù)要點(diǎn)有刨刀清理、去皮質(zhì)化和微骨折、裂口縫合和術(shù)后石膏固定4項(xiàng)。其中刨刀清理因?yàn)槭腔炯夹g(shù)，每例都需要采用，且技術(shù)原則一致，故不進(jìn)行分析。將后3項(xiàng)技術(shù)要點(diǎn)與術(shù)后效果進(jìn)行多因素分析。術(shù)前各項(xiàng)評分、是否進(jìn)行外上髁微骨折處理、是否進(jìn)行肌腱裂口縫合、是否石膏固定這4項(xiàng)因素對預(yù)后的影響分析結(jié)果見表2。單因素分析顯示，石膏固定與術(shù)后VAS評分預(yù)后相關(guān)(P=0.044)，術(shù)前Mayo評分與術(shù)后Mayo評分相關(guān)(P=0.026)。多因素分析顯示，術(shù)后石膏固定是術(shù)后VAS評分預(yù)后好的獨(dú)立相關(guān)因素(OR=6.525，95%CI：1.005～42.364，P=0.049)，術(shù)前Mayo評分是術(shù)后Mayo評分預(yù)后好的獨(dú)立相關(guān)因素(OR=1.059，95%CI：1.003～1.119，P=0.040)。

表2 末次隨訪VAS、Mayo、DASH是否完全正常的預(yù)后因素分析

1.三項(xiàng)評分完全正常的標(biāo)準(zhǔn)：VAS=0分，MAYO=100分，DASH=0分

2.對連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，其中術(shù)前Mayo評分和DASH評分分布符合正態(tài)，用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，并使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較該指標(biāo)在不同結(jié)局患者間的差異(a)；術(shù)前VAS評分不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)、四分位數(shù)描述，并采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較該指標(biāo)在不同結(jié)局患者間的差異(b)

3.對于二分類變量，微骨折、裂口縫合、石膏固定與否為參照組，給出進(jìn)行上述操作的患者構(gòu)成比

4.比較上述二分類變量在兩結(jié)局間的差異時(shí)，根據(jù)四格表的期望值選擇χ2檢驗(yàn)(c)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)(d)

5.以VAS、Mayo、DASH是否完全正常作為結(jié)局評價(jià)指標(biāo)時(shí)，使用logistic回歸進(jìn)行多因素分析，得到各預(yù)后因素調(diào)整后OR值和P值；其中VAS為結(jié)局的logistic回歸中納入年齡、微骨折、裂口縫合和石膏固定作為自變量，Mayo為結(jié)局的logistic回歸中納入手術(shù)時(shí)間早晚、年齡、術(shù)前Mayo作為自變量，DASH作為結(jié)局的logistic回歸中納入手術(shù)時(shí)間早晚、年齡、裂口縫合、石膏固定作為自變量

3 討論

關(guān)節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘的研究[7,10,11]病例數(shù)往往較少(大多不足40例)，術(shù)后滿意率多在80%～95%。本研究樣本量大(50例)，隨訪時(shí)間長(平均36.7月)，術(shù)后疼痛與功能的各項(xiàng)評分均顯著改善，術(shù)后滿意率高(滿意率100%，非常滿意率94%)，未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，顯示囊外法手術(shù)的良好且穩(wěn)定的治療效果。結(jié)合我們之前的研究[3]，我們認(rèn)為囊外法關(guān)節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘療效確切，患者疼痛與功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥少。這種僅在肘關(guān)節(jié)囊外進(jìn)行頑固性網(wǎng)球肘微創(chuàng)手術(shù)的處理方法，值得通過進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn)化，作為手術(shù)規(guī)范進(jìn)行推廣。

囊外法與囊內(nèi)法相比有如下優(yōu)勢[3]：①安全性高，降低關(guān)節(jié)液滲出和關(guān)節(jié)內(nèi)重要神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；②可操作性強(qiáng)，仰臥體位省時(shí)省力，直視伸肌腱使得清理、微骨折和去皮質(zhì)化等操作更加簡便；③易普及，囊外法較囊內(nèi)法操作相對簡單，學(xué)習(xí)曲線短，便于年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)和推廣。

文獻(xiàn)中網(wǎng)球肘手術(shù)對病變肌腱組織的處理方式主要有2種：清理變性組織與松解橈側(cè)腕短伸肌肌腱，其中前者是本研究采取的處理方式。Solheim等[12]對變性組織清理與橈側(cè)腕短伸肌肌腱松解2種方式進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果表明，2種方式均能有效處理病變組織，獲得滿意療效，相比肌腱松解，清理的手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)成本低，創(chuàng)傷小，肌肉力量損失也相對更小。當(dāng)然，關(guān)于2種處理方式仍需進(jìn)一步的臨床隨機(jī)對照研究來確定其效果是否有差異。

本研究中，我們在伸肌腱清理的基礎(chǔ)上，還對13例清理后止點(diǎn)骨床完全暴露者進(jìn)行外上髁微骨折處理[13]。既往研究中多采用鉆孔術(shù)以激活修復(fù)機(jī)制[7,10]。閆輝等[7]認(rèn)為鉆孔能幫助患者盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后滿意率更高；而Khashaba[14]則認(rèn)為鉆孔增加了機(jī)體的損傷，導(dǎo)致術(shù)后疼痛時(shí)間延長、出血增多、活動(dòng)不良。同樣作為骨髓刺激技術(shù)，微骨折能夠激活骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，促進(jìn)骨、軟骨和纖維結(jié)締組織的生成，在膝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)中廣泛應(yīng)用[15,16]。與鉆孔術(shù)相比，微骨折創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效可靠。本研究中，單因素和多因素分析表明微骨折處理與預(yù)后缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性關(guān)聯(lián)，一方面這可能提示微骨折處理對肘關(guān)節(jié)肌腱的修復(fù)機(jī)制激活作用有限，另一方面也可能與多因素分析所使用的樣本量還不夠多有關(guān)。

囊外法可以從外側(cè)直視伸肌腱表面，使鏡下快速縫合伸肌腱裂口成為可能。關(guān)于術(shù)中伸肌腱清理后裂口的縫合方式，閆輝等[7]和劉玉雷等[10]都對伸肌腱大部分裂傷者予以縫合，研究結(jié)果均表明縫合對術(shù)后療效無明顯影響，與我們的研究結(jié)果相同。值得注意的是，本研究中我們只對伸肌腱清理后存在裂口的病例進(jìn)行鏡下縫合，而無裂口者不進(jìn)行縫合，因此裂口縫合是否有助于改善預(yù)后仍值得商榷，需要進(jìn)一步的臨床隨機(jī)對照研究來證實(shí)。

術(shù)后康復(fù)方面，多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)后疼痛緩解后即可開展肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練[1]，并鼓勵(lì)盡早開展主動(dòng)活動(dòng)[8,11]；而有些研究則認(rèn)為術(shù)后需要經(jīng)過一段時(shí)間的靜養(yǎng)方可恢復(fù)正?；顒?dòng)[17,18]。早期我們采用石膏固定2周的方法，2例術(shù)后20～30天逐漸出現(xiàn)患側(cè)肩周炎的表現(xiàn)，考慮很可能與石膏固定相對限制了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)，于是后期沒有采用石膏外固定。在單因素和多因素分析結(jié)果中，石膏固定與術(shù)后VAS評分預(yù)后良好相關(guān)，提示術(shù)后一定時(shí)間的活動(dòng)限制有助于疼痛的恢復(fù)。相比于其他預(yù)后指標(biāo)，術(shù)后疼痛的消除對網(wǎng)球肘患者更為重要，因其直接影響患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，囊外法關(guān)節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘的中長期療效滿意、穩(wěn)定，操作相對簡單，安全性高。主要技術(shù)要點(diǎn)包括刨刀清理、去皮質(zhì)化和微骨折、裂口縫合和術(shù)后石膏固定，易于形成手術(shù)規(guī)范進(jìn)行推廣。其中術(shù)后采用石膏固定與長期預(yù)后相關(guān)。本研究主要缺點(diǎn)為缺乏對照組，可能會(huì)產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚，需要臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)一步明確其效果。