謝霞，李文娟，潘燕君，黃文琦，王林

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200072；3.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201200)

腦卒中后抑郁癥(Post-stroke Depression，PSD)是腦卒中的重要并發(fā)癥之一,是指發(fā)生于卒中后并經(jīng)量表評(píng)定為抑郁情緒或處于抑郁的狀態(tài)。PSD可發(fā)生于卒中后任何時(shí)期，隨著卒中病程的延長(zhǎng)及祌經(jīng)功能恢復(fù)的延緩，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。臨床研究數(shù)據(jù)顯示,國(guó)內(nèi)腦卒中后抑郁患病率約為30%～60%[1-5]，其中約30%在卒中后3個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)病，而1年后可增加至79%[6-7]。PSD臨床常表現(xiàn)為情緒低落或不穩(wěn)、憂郁或焦躁、飲食睡眠障礙、對(duì)外界事物缺乏興趣、活動(dòng)能力減退，甚至悲觀厭世、乃至自殺。這些負(fù)面情緒刺激不僅妨礙患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)社會(huì)、家庭造成困擾。本研究通過(guò)針?biāo)幝?lián)合治療PSD，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來(lái)自2016年7月—2019年2月上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科門診及住院部確診的PSD患者。按區(qū)組隨機(jī)化方法分為治療組和對(duì)照組。治療組36例，其中男性患者22例，女性患者14例；年齡(57.12±9.86)歲；腦卒中病程(25.37±10.14)個(gè)月；抑郁病程(20.48±9.27)個(gè)月；缺血性腦卒中33例，出血性腦卒中2例，混合性腦卒中1例；NIHSS評(píng)分(19.36±6.54)分；HAMD評(píng)分(26.31±9.26)分；中醫(yī)證候量表評(píng)分(15.69±7.12)分。對(duì)照組36例，其中男性患者21例，女性患者15例；年齡(55.36±10.23)歲；腦卒中病程(27.45±11.06)個(gè)月；抑郁病程(22.61±10.11)個(gè)月；缺血性腦卒中34例，出血性腦卒中2例；NIHSS評(píng)分(18.75±6.27)分；HAMD評(píng)分(25.64±10.03)分；中醫(yī)證候量表評(píng)分(14.74±6.73)分。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程及神經(jīng)功能缺損評(píng)分、抑郁量表評(píng)分、中醫(yī)證候量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中的診斷參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，經(jīng)影像學(xué)(頭顱CT或MRI)確診為腦出血或腦梗死。抑郁的診斷參照《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第三版》(CCMD-3)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年6月國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁證》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中風(fēng)》。漢密頓抑郁量表采用24項(xiàng)版本，評(píng)分9～34分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除既往有精神病史，嚴(yán)重失語(yǔ)、失認(rèn)無(wú)法溝通者、嚴(yán)重的其他臟器病變者，近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗抑郁治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予鹽酸氟西汀(百憂解，美國(guó)禮來(lái)公司)20 mg，每日1次，口服；配合中藥活血疏肝解郁湯，自動(dòng)煎藥機(jī)統(tǒng)一煎制，每日1劑，200 mL/次，每日2次,溫服。藥物組成:紫丹參30 g，石菖蒲30 g，川芎15 g，白芍15 g，炙遠(yuǎn)志15 g，紅花10 g，桃仁10 g，制香附12 g，柴胡10 g，枳殼10 g，廣郁金10 g，青皮6 g。胃呆納少者加雞內(nèi)金15 g；大便干燥者加火麻仁30 g；夜寐不安者加酸棗仁30 g，夜交藤30 g。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺治療。針具：托尼牌針灸毫針；規(guī)格：0.30 mm×40 mm，0.25 mm×25 mm。取穴：百會(huì)、四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)(雙)、神門(雙)、三陰交(雙)。步驟：患者仰臥位，用酒精棉球常規(guī)消毒針刺部位。百會(huì)穴向后平刺1寸(約33 mm)，四神聰平刺0.5寸(約17 mm)，印堂提捏進(jìn)針，從上向下平刺1寸(約33 mm)，神門直刺0.5寸(約17 mm)，內(nèi)關(guān)直刺1寸(約33 mm)，三陰交直刺1寸(約33 mm)，均得氣后施以平補(bǔ)平瀉法，留針20 min，每日1次，每周5次，10次為1個(gè)療程。

兩組均治療8周，同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)病常規(guī)治療及綜合康復(fù)治療。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 觀察指標(biāo)

分別在治療前、治療第4周和第8周末采用NIHSS、HAMD、中醫(yī)證候量表進(jìn)行評(píng)分。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》，記錄治療前后評(píng)分的變化，分為臨床治愈、顯效、有效、無(wú)效四級(jí)。臨床治愈：評(píng)分變化≥90%；顯效：90%>評(píng)分變化≥75%；有效：75%>評(píng)分變化≥50%；無(wú)效：評(píng)分變化<50%。

4 統(tǒng)計(jì)分析

5 結(jié)果

5.1 兩組患者NIHSS評(píng)分比較

NIHSS評(píng)分在第4周末、第8周末兩組評(píng)分均較治療前有顯著下降(P<0.05，P<0.01)，且治療8周后治療組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組同期比較，#P<0.05

5.2 兩組患者HAMD評(píng)分及HAMD有效率比較

HAMD評(píng)分在第4周末、第8周末評(píng)分均較治療前有顯著下降(P<0.05，P<0.01)；且第8周末治療組量表評(píng)分及有效率與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2和表3。

表2 兩組患者HAMD評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；對(duì)照組同期比較，#P<0.05

表3 兩組患者HAMD有效率比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

5.3 兩組患者中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候有效率比較

中醫(yī)證候量評(píng)分在第8周末兩組量表評(píng)分組內(nèi)比較、有效率組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；第4周末治療組評(píng)分與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4和表5。

表4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；對(duì)照組同期比較，#P<0.05

表5 兩組患者中醫(yī)證候有效率比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

6 討論

隨著腦卒中發(fā)病率的升高[8-9]，PSD的發(fā)病率也隨之升高。根據(jù)中醫(yī)理論，其應(yīng)屬中風(fēng)、郁證之合病,兩者互相影響，既屬“因病生郁”，又可“因郁而病”[10-11]。一者，卒中病后髓海已虛，痰瘀阻于腦絡(luò)，氣血不足；再者，患者因肢體偏廢等因素思慮過(guò)度，煩憂不解，傷及肝脾二臟。故本病病機(jī)中既有中風(fēng)之肝、脾、腎三臟虧虛所致氣滯血瘀的特點(diǎn)，又有郁證之情志不舒、氣機(jī)不暢的特點(diǎn)。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證》謂：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁日久，變病多端”。《醫(yī)學(xué)論·越鞠丸》曰：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，則何郁之有？”總之，“痰”“瘀”等中風(fēng)之病理因素、素體陰陽(yáng)氣血虧虛、腦卒中后因形損而致氣郁不舒、肝失條達(dá)，均可使氣機(jī)失調(diào)，心神、髓海失養(yǎng)，導(dǎo)致“郁病”的出現(xiàn)，甚而加重“郁病”表現(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦組織損傷后出現(xiàn)的生理病理改變以及由此而引起的患者各種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致了PSD的發(fā)生發(fā)展。其歸根到底是由于腦神經(jīng)功能失調(diào)所致, 而采用針灸治療的方式改善神經(jīng)功能是有效的[12-13]。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心為君主之官，神明出焉”, 《靈樞·邪客》指“心為五臟六腑之大主，精神之所舍”，因此，心在七情致病過(guò)程中起主要作用。本病發(fā)于神，本于心，故筆者認(rèn)為針刺治療本病應(yīng)以調(diào)腦神，養(yǎng)心神為主。百會(huì)為督脈經(jīng)穴，本著“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，其對(duì)于與腦有關(guān)的神志病有著肯定的治療作用?！夺樉拇蟪伞ぞ砥摺分姓f(shuō)“百會(huì)主心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”。故可調(diào)補(bǔ)中氣，健腦調(diào)神，是調(diào)神養(yǎng)心之要穴。《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！彼纳衤斘挥趲p頂，與印堂同為經(jīng)外奇穴，但也位于督脈循行路線上。督脈直通于腦，其支脈絡(luò)腎貫心，故可調(diào)氣寧神，補(bǔ)腎益精，充養(yǎng)髓海，有助于元神功能的恢復(fù)。神門為心經(jīng)之原穴、輸穴，為心的經(jīng)氣所注之處，而“心主神明”。《素問(wèn)·氣交變大論》曰：“神門絕者，死不治?！毙蜗笳f(shuō)明了神門在疾病演變過(guò)程中的重要性，針之可調(diào)氣散結(jié)，寧心安神。內(nèi)關(guān)乃心包經(jīng)之絡(luò)穴，通陰維脈，主治神明、情志、心胸疾病?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“實(shí)則心暴痛，虛則煩心，心惕惕不能動(dòng)，失智心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之?！比幗粸槠?、肝、腎三經(jīng)之交會(huì)穴，有補(bǔ)脾胃、助運(yùn)化、益氣血、養(yǎng)肝腎之功用，與印堂穴配用可調(diào)整PSD的情感障礙。

通過(guò)上述分析，本病病機(jī)在于氣機(jī)失調(diào)，心神、腦髓失養(yǎng)，上述諸穴可共奏調(diào)氣安神、養(yǎng)心填髓之效。本研究表明，治療后兩組患者抑郁癥狀均得到改善，針?biāo)幝?lián)合組相較于單純藥物組，其療效更明顯，值得進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。且隨著神經(jīng)功能的康復(fù)，卒中后抑郁也得到了一定程度的改善，說(shuō)明二者之間是一個(gè)協(xié)同作用。而對(duì)于聯(lián)合針灸治療，是否有利于西藥的起效、甚至減少西藥的劑量以減輕其副作用或者加強(qiáng)療效的維持，都是可以進(jìn)一步研究的方向。