王惠萍，姜 若，呂 軍，湯偉琴，袁 紅，張一英，向 芳，毛淋淇，鄭繼翠，勵(lì)曉紅

(1.上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201800；2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/復(fù)旦大學(xué)中國(guó)殘疾問題研究中心/國(guó)民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；3.上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 201800；4.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

意外傷害是指因各種意外事故導(dǎo)致的人體損傷，是一種突發(fā)事件，其傷害主要原因包括物理、化學(xué)和生物等因素。歐美等國(guó)家以及我國(guó)的流行病學(xué)報(bào)告顯示，意外傷害已成為0～14歲兒童死亡的首位原因，預(yù)防兒童意外傷害是各國(guó)的重要公共衛(wèi)生問題[1-5]。預(yù)防傷害的經(jīng)典理論Haddon模型提示，宿主在不同年齡段、不同環(huán)境中，面臨的意外傷害類型可能性大小和嚴(yán)重程度均不同[6]。因此，對(duì)兒童意外傷害干預(yù)前，需對(duì)不同年齡段、不同生活環(huán)境的兒童面臨的風(fēng)險(xiǎn)類型等級(jí)進(jìn)行排序。但目前，國(guó)內(nèi)缺乏社區(qū)兒童意外傷害監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，更難以開展流行病學(xué)調(diào)查。危機(jī)管理學(xué)提出風(fēng)險(xiǎn)矩陣方法，該方法通過風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)項(xiàng)目的影響進(jìn)行評(píng)估[7]。可將該方法應(yīng)用于兒童意外傷害社區(qū)診斷中，確定優(yōu)先干預(yù)的傷害類型。本文基于專家論證，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣法對(duì)樣本社區(qū)兒童意外傷害進(jìn)行診斷，確定樣本地區(qū)需優(yōu)先干預(yù)的傷害、風(fēng)險(xiǎn)，為制定社區(qū)預(yù)防兒童意外傷害的優(yōu)先干預(yù)要點(diǎn)提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源

文獻(xiàn)資料：通過中國(guó)知網(wǎng)、萬方等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，兒童發(fā)展和健康相關(guān)網(wǎng)站，兒童意外傷害相關(guān)的手冊(cè)、書籍等查找意外傷害具體類型，設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)欄。

專家咨詢與專家論證：向兒童臨床、護(hù)理和保健專家，公共衛(wèi)生專家等進(jìn)行訪談，咨詢兒童意外傷害相關(guān)信息，完善風(fēng)險(xiǎn)欄。在運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣與Borda序值法判斷需優(yōu)先解決的傷害與風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)行專家論證。

1.2風(fēng)險(xiǎn)矩陣法

風(fēng)險(xiǎn)矩陣法從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性兩個(gè)維度來評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。使用風(fēng)險(xiǎn)矩陣的步驟如下：

第一，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)矩陣，確定風(fēng)險(xiǎn)欄、概率欄、影響欄。圍繞傷害風(fēng)險(xiǎn)矩陣，以Haddon模型提出的物理環(huán)境來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)欄的構(gòu)建，設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性與意外發(fā)生結(jié)局的嚴(yán)重程度，最終確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷矩陣。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷矩陣如表1所示。

表1 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)綜合判斷矩陣*Table1 A comprehensive judgement matrix for risk grade*

注：*風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)綜合判斷：L.低危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)；M.中危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)；H.高危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)；E.極嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)

第二，確定專家篩選標(biāo)準(zhǔn)，選擇專家。專家篩選標(biāo)準(zhǔn)包括從事兒童保健的領(lǐng)域及從事時(shí)間等。在本研究中專家篩選標(biāo)準(zhǔn)為：①在調(diào)查地區(qū)具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論造詣的兒童臨床、護(hù)理和保健專家，公共衛(wèi)生專家，基層衛(wèi)生等專家；②從事兒童保健相關(guān)方面實(shí)踐或研究5年以上。

第三，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。使用信函/現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式，將評(píng)估表發(fā)放至各個(gè)專家進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)回收的調(diào)查表，計(jì)算意外傷害類型的重要性和嚴(yán)重性平均值，并將得分納入二維矩陣表，評(píng)估相應(yīng)意外傷害類型的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

第四，專家內(nèi)部一致性評(píng)估。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall coordination coefficient，KCC)是表示多列等級(jí)變量相關(guān)程度的一種方法，用來判斷不同專家對(duì)不同年齡段各個(gè)具體類型傷害風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性/嚴(yán)重性評(píng)估的一致性。本研究通過Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)得出專家意見是否可取，是否具有一致性。如果專家意見不一致，需要進(jìn)行第二輪專家論證。

第五，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及Borda序值，明確關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)。通過風(fēng)險(xiǎn)矩陣法，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。量值可選用平均數(shù)或中位數(shù)。而在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，數(shù)值呈偏態(tài)分布，因此采用中位數(shù)。風(fēng)險(xiǎn)矩陣方法，會(huì)產(chǎn)生“風(fēng)險(xiǎn)結(jié)”，使用Borda序值法，可在一定程度上解決這一問題。計(jì)算出各類具體傷害的Borda數(shù)，并計(jì)算Borda序值，以更好地確認(rèn)關(guān)鍵傷害風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究利用Excel表對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，利用風(fēng)險(xiǎn)矩陣法從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性兩個(gè)維度來評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。KCC評(píng)估專家內(nèi)部一致性，計(jì)算Borda序值明確關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)。

2結(jié)果

2.1專家基本情況

共選定23位專家參選本次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中22名專家做出有效回答，有效率95.65%。其中各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童保健專家15名(68.81%)，婦幼保健院專家3名(13.63%)，嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心專家4名(18.18%)；男性6名(27.27%)，女性16名(72.73%)；平均年齡42.5(31～54)歲；專家級(jí)別初級(jí)5名(22.73%)、中級(jí)10名(45.45%)、副高級(jí)6名(27.27%)、正高級(jí)1名(4.55%)；大學(xué)本科學(xué)歷20名(90.91%)，碩士學(xué)歷2名(9.09%)，見表2。

2.2兒童意外傷害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)排序結(jié)果

對(duì)于1歲以內(nèi)的兒童，在36類具體類別傷害中，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)“極高”或“高”的類別共有14類，其中等級(jí)“極高”有2類，均屬于窒息傷害。2～3歲兒童意外傷害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)排序中，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)“極高”或“高”的類別共有29類，其中等級(jí)“極高”有2類，分別屬于道路交通傷害和跌落傷害，見表3。

2.3兒童意外傷害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Borda序值排序結(jié)果

對(duì)于1歲以內(nèi)的兒童，在36類具體類別傷害中，Borda序值排名前11類傷害中，窒息的小類別傷害有6個(gè)，分別是“蒙被窒息”“其他食物(如溢奶)”“圓滑食物或物品窒息”“與成人同床睡覺窒息”“絞勒窒息”“喂奶窒息”(并列第10位)；道路交通傷害的小類別傷害共有4個(gè)，分別為“兒童在非機(jī)動(dòng)車上，被機(jī)動(dòng)車碰撞的道路傷害”“兒童不在車上，被機(jī)動(dòng)車碰撞的道路傷害”“兒童在機(jī)動(dòng)車上，機(jī)動(dòng)車碰撞的道路傷害”“兒童在非機(jī)動(dòng)車上，被非機(jī)動(dòng)車碰撞的道路傷害”；跌落傷的小類別傷害“陽臺(tái)、窗戶等跌落”。2～3歲兒童意外傷害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)排序中，排名前10類傷害中，道路交通傷害的小類別傷害有2個(gè)，分別是“兒童不在車上，被機(jī)動(dòng)車碰撞的道路傷害”“兒童在非機(jī)動(dòng)車上，被機(jī)動(dòng)車碰撞的道路傷害”；跌落傷的小類別傷害有3個(gè)，分別是“陽臺(tái)、窗戶等跌落”“在游樂設(shè)備跌落”“在電梯等跌落”；溺水的的小類別傷害有4個(gè)，分別是在“水塘溺水”“在游泳池溺水”“在水井溺水”“在江河等地溺水”；窒息的小類別傷害有1個(gè)，為“圓滑食物或物品窒息”，見表4。

表2專家的基本情況[n(%)]

Table2Generalinformationoftheexperts[n(%)]

變量人數(shù)(n)百分比(%)工作單位 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1568.81 婦幼保健院313.63 疾病與控制預(yù)防中心418.18性別 男627.27 女1672.73年齡(歲) 30～940.91 40～836.36 ≥50522.73職稱 初級(jí)522.73 中級(jí)1045.45 副高級(jí)627.27 正高級(jí)14.55學(xué)歷 本科2090.91 碩士29.09從事兒童保健、公共衛(wèi)生相關(guān)工作(年) 1～522.73 10～1045.45 20～313.63 ≥30418.18

表3 兒童意外傷害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)排序Table 3 Ranking for risk grade of unintentional injuries of children

表4 兒童意外傷害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Borad序值排序結(jié)果Table 4 Ranking results for risk grade of unintentional injuries of children by Borda ordinal values

3討論

3.1不同年齡段兒童需重點(diǎn)預(yù)防的意外傷害類型不同

本研究結(jié)果顯示，1歲以內(nèi)兒童風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)最高的傷害類型為“窒息”，2～3歲兒童風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)最高的傷害類型為“跌落傷”和“道路交通傷害”，不同年齡段兒童的發(fā)生意外傷害可能性與結(jié)局嚴(yán)重性存在差異。而孫曉艷等[9]、殷蕾等[10]研究也發(fā)現(xiàn)不同年齡段兒童的發(fā)生意外傷害主要類型不同。在本研究中，將兒童意外傷害類型細(xì)化至36類具體傷害，發(fā)現(xiàn)即便是同類傷害，不同年齡段兒童的注意事項(xiàng)也不同，如1歲以內(nèi)兒童和2～3歲兒童均需要預(yù)防溺水，而1歲以內(nèi)兒童缺乏自我保護(hù)能力，需要提醒兒童家長(zhǎng)給兒童洗澡時(shí)，不可以離開兒童；2～3歲兒童，逐漸具有行走能力、充滿好奇心，因此需要注意不能讓兒童在人造水池等水域獨(dú)自玩耍。因此提示，制定干預(yù)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合不同年齡段兒童的生長(zhǎng)發(fā)育特征、常發(fā)傷害類型等，以保證干預(yù)內(nèi)容的針對(duì)性。

3.2運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的注意事項(xiàng)

運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，有兩個(gè)環(huán)節(jié)最為關(guān)鍵：(1)風(fēng)險(xiǎn)欄的構(gòu)建。在本研究中，以Haddon模型為理論基礎(chǔ)來構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)欄。同時(shí)，兒童發(fā)育特征提示，不同年齡的傷害類型有較大差異，因此，以宿主年齡作為首要的影響因素變量，根據(jù)年齡分別構(gòu)建兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)矩陣表。考慮到1歲以內(nèi)兒童尚不能獨(dú)立行走，而2～3歲兒童，在學(xué)習(xí)行走過程中，其自主意識(shí)增加，活動(dòng)范圍擴(kuò)大，因此將0～3歲兒童以“是否能獨(dú)立行走”分成2組，分別是1歲以內(nèi)兒童和2～3歲兒童。在其他研究中，可以根據(jù)研究需要，決定以哪種因素為決定因素，形成風(fēng)險(xiǎn)欄的構(gòu)建思路。(2)專家的選擇。研究中有兩個(gè)階段涉及專家選擇，第一階段是為系統(tǒng)了解傷害的類型、構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)欄時(shí)的專家咨詢。因此，除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾控中心等與傷害預(yù)防相關(guān)的專家外，醫(yī)護(hù)專家也是重要的訪談對(duì)象。第二階段則是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段的專家選擇，基于已經(jīng)構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)矩陣表，對(duì)特定區(qū)域的傷害風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，選擇對(duì)該區(qū)域較了解的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾控中心、婦幼保健院的專家進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在其他研究中，可以根據(jù)研究目的確定專家的選擇。

3.3風(fēng)險(xiǎn)矩陣法是快速診斷傷害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的可行工具，但仍存在問題

運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣法來分析傷害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，主要是通過專家工作經(jīng)驗(yàn)來定性識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，以補(bǔ)充定量資料缺乏帶來的不足，為制定干預(yù)內(nèi)容提供部分依據(jù)。采用風(fēng)險(xiǎn)矩陣法，首先是根據(jù)兒童年齡明確需構(gòu)建哪幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)矩陣，然后是遵循“構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)矩陣表——選定論證專家——風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估——針對(duì)性制定干預(yù)內(nèi)容”的路徑來制定干預(yù)內(nèi)容。該方法本質(zhì)是定性的專家咨詢，用半定量的方式來進(jìn)行分析，簡(jiǎn)單易行，可快捷識(shí)別特定地區(qū)的高風(fēng)險(xiǎn)，為研制重點(diǎn)干預(yù)策略與方案提供基礎(chǔ)。但仍存在一些問題。首先，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷時(shí)，即便使用Board序值法，仍會(huì)產(chǎn)生“風(fēng)險(xiǎn)結(jié)”；其次，使用風(fēng)險(xiǎn)矩陣法對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷是否有效性，仍需要流行病學(xué)數(shù)據(jù)以及長(zhǎng)期的研究做支撐。課題組在后續(xù)的研究中，也將對(duì)其有效性進(jìn)行驗(yàn)證。