嚴(yán)金秀，劉梅，曾蘇華，余志峰

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1.麻醉科；2.胸外科，南昌330006）

快速康復(fù)外科(fast track surgery, FTS)是指為加速患者術(shù)后康復(fù)，降低患者死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生， 縮短住院時(shí)間及改善患者術(shù)后生活質(zhì)量而采取的多學(xué)科輔助治療下具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施， 主要包括術(shù)前生理和心理干預(yù)、術(shù)中麻醉和手術(shù)方案優(yōu)化、術(shù)后避免應(yīng)激反應(yīng)等[1,2]。 近年來(lái)，F(xiàn)TS 理念在我國(guó)得到了廣泛的關(guān)注并逐漸應(yīng)用于骨科、婦科、胃腸外科及泌尿外科等領(lǐng)域[3]。 然而，關(guān)于FTS 理念在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道，尚為少見(jiàn)，在老年胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用則更為少見(jiàn)。 本研究主要探討FTS 對(duì)老年胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后康復(fù)的影響， 旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。 選擇2017 年3月-2019 年9 月本院擇期行胸腔鏡下左肺葉切除術(shù)老年患者40 例，男20 例，女20 例，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡65-79 歲，體重45-80kg，均于術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查及穿刺活檢確診為鱗癌或腺癌。 排除標(biāo)準(zhǔn)：需行右肺葉切除或全肺切除術(shù)者；同位素骨掃描、腦部核磁共振或腹部CT 檢查有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；術(shù)前已接收化學(xué)藥物治療者；合并慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病者；心臟、肝臟、腎臟等功能器官?lài)?yán)重障礙者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組：快速康復(fù)外科組(F 組)和對(duì)照組(C 組)。

1.2 方法 所有患者完善術(shù)前相關(guān)檢查， 如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。F 組予以FTS 圍手術(shù)期處理措施，C 組予以傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施， 具體措施如下:

F 組患者術(shù)前3d 組織宣教活動(dòng)， 詳細(xì)告知患者手術(shù)方案及相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉、模擬術(shù)后早期下床活動(dòng)、講解術(shù)后疼痛和疼痛控制方法，以及心理指導(dǎo)減輕焦慮情緒等。 術(shù)前常規(guī)飲食，不需進(jìn)行嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6h 禁食、2h 禁水， 同時(shí)術(shù)前2h 口服5%葡萄糖300ml。 采用連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯+雙腔支氣管插管全麻，麻醉后行常規(guī)導(dǎo)尿。 術(shù)中維持患者生命體征穩(wěn)定，限制補(bǔ)液，手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量1000-1500ml，通過(guò)保溫措施(如補(bǔ)液及沖洗液加溫至37℃，調(diào)節(jié)室溫至24℃左右，采用充氣式升溫毯保溫等)，將患者體溫控制在正常范圍。 術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管，采用連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者清醒時(shí)予以咀嚼口香糖刺激唾液分泌及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。術(shù)后6h 予以清流質(zhì)飲食，并囑靠床坐起活動(dòng)四肢，鼓勵(lì)患者咳痰及深呼吸，間斷夾閉導(dǎo)尿管進(jìn)行排尿訓(xùn)練。 術(shù)后1d 拔除導(dǎo)尿管， 鼓勵(lì)并協(xié)助患者下床活動(dòng)，視情況予以全流質(zhì)飲食，再依次過(guò)度到半流質(zhì)及普食。拔除胸管指征：胸片檢查示肺復(fù)張，24h 內(nèi)胸腔引流量少于300ml，且無(wú)活動(dòng)性漏氣時(shí)，拔除胸管[4]。

C 組患者術(shù)前3d 予以半流質(zhì)飲食，術(shù)前1d 告知患者手術(shù)方案及相關(guān)注意事項(xiàng)， 并常規(guī)清潔灌腸，術(shù)前12h 禁食、4h 禁水。 采用雙腔支氣管插管全麻，麻醉后行常規(guī)導(dǎo)尿。 術(shù)中維持患者生命體征穩(wěn)定，不限制補(bǔ)液，同時(shí)補(bǔ)液及沖洗液常溫，不采取任何特殊保溫措施。 術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管，采用以阿片類(lèi)藥物為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。 術(shù)后1d 囑患者靠床坐起活動(dòng)四肢，隨后以患者自身意愿下床活動(dòng)， 術(shù)后3d 拔除導(dǎo)尿管。待肛門(mén)排氣或排便后予以流質(zhì)飲食， 再依次過(guò)度到半流質(zhì)及普食。 拔除胸管指征：胸片檢查示肺復(fù)張，24h 內(nèi)胸腔引流量少于100ml， 且無(wú)活動(dòng)性漏氣時(shí)，拔除胸管。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)普食時(shí)間，拔除胸管時(shí)間及住院天數(shù)；記錄患者術(shù)后1d、3d VAS 疼痛評(píng)分(0 分為無(wú)痛，10 分為劇痛)，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者年齡、性別、腫瘤分類(lèi)、 病變部位和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及VAS 疼痛評(píng)分比較 F 組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食普食時(shí)間，拔除胸管時(shí)間及住院天數(shù)明顯短于C 組(P<0.05)。 F 組術(shù)后1d 和3d VAS 疼痛評(píng)分明顯低于C組(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 F 組術(shù)后譫妄(采用CAM 譫妄評(píng)定法[5]檢測(cè)術(shù)后3d 內(nèi)譫妄發(fā)生率)、肺部感染、惡心嘔吐和尿路感染發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)。 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

FTS 最初是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 在2001 年提出，是指通過(guò)理念更新，合理技術(shù)應(yīng)用，積極的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后干預(yù)，減少患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以術(shù)后快速康復(fù)為目的一種理念[6]。 因此，從理論上講FTS 應(yīng)用于老年胸腔鏡肺葉切除患者是可行有效的。

在手術(shù)前，加強(qiáng)術(shù)前FTS 教育及功能鍛煉，針對(duì)患者心理特點(diǎn)，給予合適的心理疏導(dǎo)，可減輕患者焦慮、 恐懼等情緒的負(fù)面影響， 提高患者依從性，贏得患者信任，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥及加速康復(fù)具有重要意義[6,7]。 同時(shí)，F(xiàn)TS 理論認(rèn)為擇期手術(shù)患者無(wú)需進(jìn)行嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備， 以免造成患者水電解質(zhì)紊亂，影響患者術(shù)后康復(fù)；而對(duì)于術(shù)前禁食，F(xiàn)TS 理論主張縮短禁食時(shí)間， 給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(碳水化合物)，有利于緩解患者饑餓、口渴等不適，促進(jìn)術(shù)后體力恢復(fù)[8,9]。 本研究證實(shí)，F(xiàn) 組通過(guò)術(shù)前組織宣教、 心理指導(dǎo)、 縮短禁食時(shí)間等措施，術(shù)后康復(fù)速度明顯快于C 組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C 組。

在手術(shù)中， 合理的優(yōu)化麻醉方法和術(shù)中管理是成功完成手術(shù)及踐行FTS 理論的關(guān)鍵步驟。 本研究結(jié)果顯示，F(xiàn) 組術(shù)后譫妄、 惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于C 組， 說(shuō)明了FTS 可通過(guò)優(yōu)化麻醉方法從而降低由麻醉因素引起的并發(fā)癥發(fā)生率。 分析其原因可能與減少麻醉藥物用量相關(guān)。 手術(shù)中，患者體溫過(guò)低可導(dǎo)致切口感染幾率增加2-3 倍， 有甚者誘發(fā)心律失常、 加速機(jī)體代謝， 而術(shù)中有效保溫，具有預(yù)防心肺并發(fā)癥，減少術(shù)后感染發(fā)生，以及降低分解代謝的作用。 本研究結(jié)果顯示，F(xiàn) 組術(shù)后肺部感染和尿路感染發(fā)生率明顯低于C 組，提示了通過(guò)術(shù)中有效保溫， 可顯著降低患者術(shù)后感染幾率。同時(shí)，對(duì)于老年胸科手術(shù)患者，F(xiàn)TS 理論認(rèn)為術(shù)中應(yīng)盡量避免過(guò)度輸液， 以免引起心功能不全和外周組織水腫，從而影響患者術(shù)后康復(fù)。

在手術(shù)后， 患者早期下床活動(dòng)和早期進(jìn)食是FTS 理論的核心環(huán)節(jié)。早期下床活動(dòng)可以預(yù)防因長(zhǎng)期臥床引起的墜積性肺炎和下肢深靜脈血栓，并有助于胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。 合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法及減少自身約束對(duì)于患者早期下床活動(dòng)至關(guān)重要。 在本研究中，F(xiàn) 組采用連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，C 組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，F(xiàn) 組術(shù)后1d、3d VAS 評(píng)分明顯低于C 組， 首次下床時(shí)間明顯短于C 組， 說(shuō)明了連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較靜脈自控鎮(zhèn)痛更好， 能夠促進(jìn)患者下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間。 同時(shí)，本研究中，F(xiàn) 組胸腔引流管提前拔除，并未出現(xiàn)顯著的胸腔積液，且由于患者取消了導(dǎo)管的約束， 更進(jìn)一步有助于其下床活動(dòng)，加速康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，F(xiàn)TS 應(yīng)用于老年胸腔鏡肺葉切除患者圍手術(shù)期的管理安全有效， 能提高術(shù)后患者生活質(zhì)量，加速康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。