石國佳，譚均，程方東

(成都市第五人民醫(yī)院骨科，四川 成都 611130)

脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)是常見的頸椎病分型[1]，手術(shù)是CSM的主要治療方法，前路減壓融后內(nèi)固定術(shù)(Anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)可解除脊髓壓迫，維持脊柱穩(wěn)定，術(shù)后短期效果良好，已成為前路治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。ACDF術(shù)后長期隨訪易出現(xiàn)頸部僵硬、活動受限、鄰近節(jié)段退變(Adjacent segment degeneration,ASD)等并發(fā)癥[3]，但目前少見有關(guān)ACDF術(shù)后遠(yuǎn)期ASD發(fā)生率及其影響因素的報道。本研究選擇2010年1月～2014年4月在本院行ACDF的CSM患者作為研究對象，觀察其5年內(nèi)癥狀性ASD發(fā)生率及其相關(guān)因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①綜合臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果，確診為CSM；②由同一組外科醫(yī)師完成ACDF治療；③患者臨床資料和隨訪資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有頸椎外傷史或手術(shù)史；②合并頸椎結(jié)核、腫瘤、強(qiáng)者性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及先天性脊柱異常者；③年齡≤18歲者；④精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。納入患者173例，男92例，女81例。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，取前路，切開前縱韌帶，摘除病變椎間盤，適當(dāng)撐開減壓的間隙，去除軟骨終板、后縱韌帶及骨贅，在Cage中填充切除的碎骨，適當(dāng)撐開椎間隙后置入Cage，將骨質(zhì)壓緊填實，如有多節(jié)段病變則采用相同方式處理其余病變的椎間隙，最后在椎體前方用鈦板固定。所有患者術(shù)后給予抗感染、利尿、激素等常規(guī)治療，術(shù)后24～48 h拔除引流管，72 h后戴頸托下床活動，頸托固定6～8周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者行頸椎側(cè)位、后伸位、前屈位X線片檢查，測量C2～C7Cobb角、C2～C7運(yùn)動范圍(Range of motion,ROM)、C2～C7的矢狀垂直軸(Sagittal vertical axis,SVA)、T1斜率；翻閱患者病歷資料，記錄年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、癥狀持續(xù)時間、融合程度、融合節(jié)段、T2WI強(qiáng)信號強(qiáng)度、術(shù)前頸部視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)、術(shù)前上肢VAS、頸部功能障礙指數(shù)(Neck dysfunction index,NDI)和日本骨科協(xié)會評分(Japanese orthopaedic association,JOA)。所有數(shù)據(jù)均由2名人員獨立完成，獨立的統(tǒng)計人員完成數(shù)據(jù)分析。

同時，在患者術(shù)后隨訪期間，觀察其ASD發(fā)生情況(本研究僅以術(shù)后ASD癥狀明顯、導(dǎo)致再次手術(shù)者作為觀察對象)，并分為ASD組和非ASD組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

173例患者均至少完成5年隨訪，中位隨訪時間7.2年，患者5年內(nèi)因ASD再手術(shù)31例，發(fā)生率17.92%。

單因素分析顯示，ASD和非ASD組患者的性別、BMI、吸煙、飲酒、糖尿病和C2-C7ROM相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、癥狀持續(xù)時間、融合節(jié)段數(shù)、融合水平、C2-C7Cobb角、C2-C7SVA、T1斜率、T2WI強(qiáng)信號、術(shù)前頸部VAS、術(shù)前上肢VAS、術(shù)前NDI、術(shù)前JOA評分相比較，均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。多因素分析顯示，年齡、癥狀持續(xù)時間、融合節(jié)段數(shù)、融合水平、術(shù)前頸部VAS、C2-C7SVA、術(shù)前NDI和術(shù)前JOA是影響ASD發(fā)生的風(fēng)險因素(P<0.05)，C2-C7Cobb角、T1斜率、T2WI強(qiáng)信號、術(shù)前上肢VAS不是影響其風(fēng)險因素(P>0.05)，見表2。

3 討論

ACDF可直接緩解神經(jīng)根或脊髓受壓導(dǎo)致的疼痛、麻木，恢復(fù)頸椎生理曲度，維持椎體高度，患者耐受性高，絕大部分患者可在短期內(nèi)獲得滿意的臨床效果。但其對鄰近節(jié)段退變的影響也日益受到廣大臨床學(xué)者的關(guān)注。Veeravagu等[4]研究顯示，單節(jié)段CSM患者ACDF術(shù)后因為ASD的再手術(shù)率為9.16%，多節(jié)段再手術(shù)率為10.68%。WANG等[5]

表1 影響癥狀性鄰近節(jié)段退變的單因素分析

表2 影響癥狀性鄰近節(jié)段退變的多因素分析

報道則顯示，接受ACDF的CSM患者再次手術(shù)率為5.4%。Satomin等[6]進(jìn)行的為期5年隨訪顯示，因ASD再次手術(shù)發(fā)生率為18.18%。本研究中，5年內(nèi)因ASD再次手術(shù)率為17.92%，與Satomin等[6]隨訪結(jié)果類似。

目前少見ACDF圍手術(shù)期指標(biāo)對術(shù)后ASD發(fā)生的預(yù)測價值分析。Veeravagu等[4]研究顯示，3節(jié)段融合的CSM患者更易發(fā)生癥狀性ASD。Yan等[7]研究顯示，隨著融合節(jié)段數(shù)增加，椎間盤上下相鄰節(jié)段的壓力增加，加速了鄰近節(jié)段椎間盤退變。本研究單因素和多因素結(jié)果顯示，融合節(jié)段數(shù)是術(shù)后發(fā)生ASD的風(fēng)險因素，與上述研究相符。近年來頸椎矢狀面平衡在預(yù)測CSM患者術(shù)后臨床和功能結(jié)果中發(fā)揮重要作用，C2-C7SVA被認(rèn)為是決定CSM術(shù)后臨床結(jié)局的重要因素。Sakai等[8]研究顯示，對矢狀面非后凸型的CSM患者而言，頸椎矢狀面失衡和年齡是ACDF后后凸畸形的風(fēng)險因素。Kwon等[9]研究顯示，ACDF術(shù)后矢狀面失衡可影響鄰近節(jié)段退行性變。Oe等[10]研究顯示，術(shù)前C2-C7SVA與術(shù)后NDI相關(guān)。Zhang等[11]則認(rèn)為，術(shù)前、術(shù)后矢狀面平衡參數(shù)均是預(yù)測CSM術(shù)后臨床結(jié)局的相關(guān)因素。本研究結(jié)果顯示，C2-C7SVA與ACDF術(shù)后癥狀性ASD再手術(shù)相關(guān)，隨著SVA增加，下節(jié)段機(jī)械負(fù)荷增加，因而加快了ASD及再手術(shù)的風(fēng)險。此外，本研究結(jié)果顯示，年齡是癥狀性ASD再手術(shù)的風(fēng)險因素，與Sakai等[8]研究一致，本研究顯示，術(shù)前頸部VAS、術(shù)前NDI、術(shù)前JOA與術(shù)后ASD再手術(shù)相關(guān)，結(jié)果提示，術(shù)前癥狀嚴(yán)重程度與術(shù)后ASD再手術(shù)相關(guān)，與有關(guān)研究[6-8,10]一致。

綜上所述，多種因素均可影響ACDF患者術(shù)后癥狀性ASD再手術(shù)的發(fā)生率，對頸椎矢狀位失平衡高齡、擬行多節(jié)段融合和癥狀嚴(yán)重的CSM患者，手術(shù)時應(yīng)考慮到術(shù)后ASD的可能性。