馬方南，角燦武，王軍義，王志強

(1.濮陽市人民醫(yī)院骨二科，河南濮陽 457000；2.濮陽市人民醫(yī)院藥劑科，河南濮陽 457000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)患者可出現(xiàn)嚴重的腰背痛、生活質(zhì)量明顯受限，對于疼痛劇烈者，一般建議采用手術(shù)治療[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty,PVP)是治療OVCF的經(jīng)典方案，其創(chuàng)傷小，且鎮(zhèn)痛迅速，但骨水泥滲漏率較高，文獻報道可達20%～60%[2-3]，臨床報道有導致肺栓塞、脊髓壓迫等嚴重并發(fā)癥的相關(guān)案例[4]。本研究中，筆者嘗試向傷椎內(nèi)部預注射利多卡因與明膠海綿混合物，有效降低了PVP術(shù)中骨水泥滲漏風險，且早期疼痛緩解更為顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年7月～2017年7月共納入76例擬行PVP手術(shù)治療的OVCF患者，均符合以下納入標準：①術(shù)前骨密度T值≤-2.5 SD，近1周內(nèi)骨折；②患者腰背部疼痛明顯，CT與X線檢查確認為單椎體壓縮性骨折；②傷椎后壁完整無破損；③臨床資料完整；④患者對本研究知情并簽署同意書。排除標準：①非骨質(zhì)疏松性骨折；②傷椎后壁破損者；③傷椎數(shù)量≥2個；④骨折塊突入椎管內(nèi)，引起脊髓或神經(jīng)壓迫者。本研究已報請我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。采用隨機數(shù)字表法分為兩組：對照組38例，采用常規(guī)PVP技術(shù)；觀察組38例，在PVP骨水泥填充之前，向傷椎內(nèi)預注射利多卡因與明膠海綿混合物。統(tǒng)計兩組患者的性別、年齡、傷椎分布等基線資料并進行對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組OVCF患者的基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

76例患者均由同一位術(shù)者完成PVP手術(shù)，患者俯臥，局部麻醉后，在C臂機引導下透視定位，將穿刺針沿椎弓根經(jīng)皮穿刺至傷椎前1/3處為宜。經(jīng)正側(cè)位透視確認進針位置理想后，拔除針芯、置入導針，置入工作套管、建立工作通道。觀察組：將浸潤了2%利多卡因的明膠海綿顆粒(約2 mm3/粒)共2 cm3，自工作通道內(nèi)置入椎體，而后緩緩將拉絲期的PMMA骨水泥填充進入椎體，期間反復行正側(cè)位X線透視以了解骨水泥彌散情況。待骨水泥彌散至接近傷椎邊緣時，立即停止輸注。對照組行常規(guī)骨水泥填充操作?；颊咝g(shù)后接受規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 觀察指標

①腰痛：采用視覺模擬評分(Visual analogue score,VAS)評價；②腰椎功能障礙：采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI指數(shù))評價；③椎體高度和后凸Cobb角：通過X線片測得；④骨水泥滲漏情況：術(shù)后X線片評估。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成PVP手術(shù)，術(shù)后的骨水泥滲漏率比較(2.6% vs 15.8%)，組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，見表2所示。術(shù)后隨訪1年以上，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后3 d、1個月和末次隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)均獲顯著下降(P<0.05)；但觀察組術(shù)后3 d、1個月的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，提示該組患者術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果更為有效，見表3。與術(shù)前相比，兩組末次隨訪時的傷椎高度和后凸Cobb角均得到顯著矯正，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組OVCF患者行PVP術(shù)后的骨水泥滲漏情況

注：與對照組相比，a表示x2=10.429；P=0.001

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分、ODI指數(shù)比較

注：與對照組相比，a表示P<0.05；術(shù)前相比，b表示P<0.05

表4 兩組患者PVP術(shù)后的傷椎矯正情況比較

注：與術(shù)前相比，b表示P<0.05

3 討論

骨水泥滲漏一直是PVP手術(shù)中困擾臨床工作的安全性問題，一旦發(fā)生肺栓塞或椎管內(nèi)脊髓壓迫，臨床處理極為棘手，甚至可危及生命。王詩軍等[5]報道的134例PVP手術(shù)中，23例出現(xiàn)椎旁血管滲漏，其中4例發(fā)生肺栓塞，幸而并未引起明顯的胸部癥狀；徐斌等[6]也報道了1例類似情況。因此，如何有效降低PVP手術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生率，是臨床中探討的熱點。本研究將混合利多卡因溶液的明膠海綿顆粒預先置入傷椎內(nèi)部，而后再注入PMMA骨水泥，術(shù)后的骨水泥滲漏率僅為2.6%，顯著低于對照組的15.8%(P<0.05)；此外，患者術(shù)后3 d和1個月的VAS評分也明顯降低，提示該方法還可提高術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果。

明膠海綿為輕軟的多空海綿狀物，其生物相容性良好，在外科手術(shù)中多應用于止血和阻止腦脊液漏[7-8]。而本研究中，筆者將明膠海綿預制成2mm3大小的顆粒狀，而后，預先置入傷椎內(nèi)部。分析其降低水泥滲漏的機制在于：①骨水泥與明膠海綿混合后，明顯增加了流動摩擦力，骨水泥粘度在無形中得以增加，從而達到與高粘度骨水泥相近的物理特性。Meng等[9]研究也證實，不同直徑和質(zhì)量的明膠海綿都有助于顯著增加骨水泥的粘度。②明膠海綿顆粒在無形中填充了椎體內(nèi)壁潛在的破損，從而預防骨水泥自破損處滲漏至椎體外。倪躍等[10]和鄧軒賡等[11]在PKP手術(shù)中應用明膠海綿，也達到了類似效果。利多卡因是臨床上廣為應用的酰胺類表面麻醉藥，其麻醉效果顯著，且藥效持久、不良反應少，筆者將明膠海綿預先浸潤了2%濃度的利多卡因溶液、并將其置入傷椎內(nèi)部之后，利多卡因可在局部范圍內(nèi)長久有效地發(fā)揮其止痛效果，從而進一步降低PVP術(shù)后早期疼痛。

應注意的是，雖然國內(nèi)已有學者嘗試將明膠海綿應用于PVP或PKP等骨水泥強化技術(shù)中[10-11]，然而其填充量、顆粒大小以及填充方式均有所不同。倪躍等[10]在術(shù)中將之裁剪成3-5 mm直徑大小的顆粒狀，而韋涵渝等[11]則修剪成1 mm3的顆粒，本研究則修剪成大小約2 mm3/粒。筆者認為，若顆粒修剪過大，則對骨水泥的粘滯作用不佳；但若過小，或可能自骨折裂縫處逸出、無法發(fā)揮最佳的封堵效果。關(guān)于其填充量，筆者認為應控制在2 cm3以內(nèi)，以免填充過多、影響骨水泥的足量灌注。但目前關(guān)于其顆粒大小、填充量方面，國內(nèi)仍未有統(tǒng)一意見，尚有待進一步總結(jié)經(jīng)驗。