齊文斌，朱彥海

(1.焦作市中醫(yī)院疼痛科，河南焦作 450000；2.新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)人民醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科，河南新鄉(xiāng) 453000)

體外沖擊波是通過(guò)機(jī)械效應(yīng)和空亡效應(yīng)對(duì)組織界面產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，有助于松解粘連、促進(jìn)局部血運(yùn)和炎性物質(zhì)的消散，在腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的早期治療中已取得良好療效。海因里希[1]和呂客等[2]學(xué)者嘗試將體外沖擊波與經(jīng)絡(luò)穴位相結(jié)合，在沖擊波取穴施治時(shí)亦可獲得與針灸相似的得氣效應(yīng)，療效亦不遜于傳統(tǒng)針灸[1-2]。但目前，關(guān)于沖擊波局部取穴治療在LDH手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用較為少見(jiàn)。為此，筆者自2016年3月-2018年3月共納入75例擬行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)手術(shù)治療的LDH患者，現(xiàn)通過(guò)前瞻性分組對(duì)比研究探討體外沖擊波局部取穴輔助治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為L(zhǎng)DH；②接受過(guò)3-6個(gè)月的保守治療，但效果欠佳或癥狀加重；③具備PELD手術(shù)指征；④擬施行沖擊波部位的皮膚無(wú)破損；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄或伴馬尾神經(jīng)損傷者；②既往有腰椎外傷或手術(shù)史者；③不符合PELD手術(shù)條件者；④不同意本研究治療方案者。

按上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2016年3月-2018年3月收治的LDH患者75例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：聯(lián)合組37例，均接受PELD手術(shù)聯(lián)合體外沖擊波局部取穴治療；對(duì)照組38例，僅接受單純的PELD手術(shù)治療。所有患者均已簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 PELD手術(shù)

患者取俯臥位，腹部懸空。采用1%濃度利多卡因局部麻醉，在C型臂X線(xiàn)機(jī)引導(dǎo)下以18G穿刺針逐層穿刺至突出節(jié)段的下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部后，對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)再次局麻，繼續(xù)穿刺直至進(jìn)入目標(biāo)靶點(diǎn)，側(cè)位透視見(jiàn)針尖位于椎間隙椎體后緣，正位處于棘突連線(xiàn)處為宜。置入22G穿刺針并進(jìn)行椎間盤(pán)內(nèi)突出髓核的染色。染色成功后，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲的皮膚穿刺點(diǎn)作0.8 cm皮膚切口，并逐次置入擴(kuò)張導(dǎo)管，進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，而后置入工作通道，連接孔鏡系統(tǒng)。在孔鏡直視下，將纖維環(huán)、神經(jīng)根和突出的髓核組織辨認(rèn)清晰，并摘除藍(lán)染的髓核組織，對(duì)神經(jīng)根入口至出口處進(jìn)行松解，待神經(jīng)根松解良好、硬膜囊恢復(fù)搏動(dòng)后，減壓操作結(jié)束。以射頻電凝對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血，并以射頻清除殘余的髓核組織、行纖維環(huán)皺縮成形，撤出內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2 沖擊波局部取穴治療

聯(lián)合組在PELD術(shù)后7 d時(shí)，患者取俯臥位，予以體外沖擊波(Gymna Shock Master 500型沖擊波治療儀)治療。①取穴：突出節(jié)段兩側(cè)的夾脊、大腸俞、關(guān)元俞、委中和阿是穴，以及沿膽經(jīng)循行的陽(yáng)陵泉等酸痛感較強(qiáng)的穴位。②參數(shù)設(shè)置：設(shè)置其壓力為1.5 bar，頻率為15 Hz，每個(gè)穴位均沖擊500次左右。③操作方法：在擬沖擊的穴位皮膚涂抹耦合劑后，選用20 mm直徑的沖擊波探頭進(jìn)行治療，原則為自上而下、沿膽經(jīng)施治，對(duì)酸痛感明顯處可加大治療強(qiáng)度。3 d施治一次，共施治3次，每次持續(xù)月15-30 min為宜。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的以下指標(biāo)：①疼痛，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。②腰椎功能障礙，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)評(píng)價(jià)。③療效，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，其中，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重?？們?yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 入組情況

兩組患者均順利完成PELD手術(shù)，但術(shù)后對(duì)照組3例、聯(lián)合組1例被剔除，剔除原因?yàn)?例失訪(fǎng)，1例數(shù)據(jù)丟失，1例術(shù)后2個(gè)月時(shí)發(fā)生腰部摔跌傷。最終，聯(lián)合組36例、對(duì)照組35例成功入組，并均獲隨訪(fǎng)1年以上。統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病程和突出節(jié)段等臨床數(shù)據(jù)，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組LDH患者的臨床資料比較

2.2 VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

兩組患者術(shù)后7 d～1年的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但聯(lián)合組術(shù)后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組LDH患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05

2.3 術(shù)后療效比較

按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組優(yōu)良率為86.1%，顯著高于對(duì)照組的74.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年時(shí)，聯(lián)合組優(yōu)良率為91.7%，高于對(duì)照組的88.6%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組LDH患者術(shù)后療效比較

注：術(shù)后3月，兩組優(yōu)良率比較，#P<0.05；術(shù)后1年，兩組優(yōu)良率比較，&P>0.05

3 討論

PELD技術(shù)因創(chuàng)傷小、減壓效果好、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為L(zhǎng)DH的首選微創(chuàng)手術(shù)[3]。但多數(shù)患者在術(shù)后早期可遺留腰痛、下肢痛等癥狀，不利于盡早恢復(fù)生活和正常工作。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)PELD術(shù)后的殘留痛現(xiàn)象已頗為重視。本研究嘗試將體外沖擊波局部取穴治療應(yīng)用于此類(lèi)人群中，患者術(shù)后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)改善效果顯著優(yōu)于單純行PELD手術(shù)者(P<0.05，表2)，證實(shí)了沖擊波循經(jīng)取穴治療在PELD術(shù)后早期的輔助治療價(jià)值。

體外沖擊波是臨床常用的非侵入式保守療法，通過(guò)皮膚進(jìn)入體內(nèi)后，可產(chǎn)生柔和的機(jī)械壓力效應(yīng)和空化效應(yīng)，使痛點(diǎn)處的細(xì)胞發(fā)生彈性變，有利于緩解疼痛、解除組織粘連，同時(shí)可改善局部血運(yùn)、有助于炎癥因子的消除。目前，沖擊波療法已成熟運(yùn)用于肌腱炎[4]、跟痛癥[5]、關(guān)節(jié)炎[6]等疾病中，取得較好療效。實(shí)際上，沖擊波的上述空化效應(yīng)和機(jī)械壓力效應(yīng)，可同樣疏通穴區(qū)的微小血管和神經(jīng)末梢、痛覺(jué)感受器，相應(yīng)穴位可產(chǎn)生酸、脹、痛等感受并向局部輻射，從而起到類(lèi)似針刺后的“得氣感”，達(dá)到治療目的。王磊等[7]嘗試采用“針灸”方式行體外沖擊波治療頸腰腿疼痛，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)沖擊波治療。本研究選取夾脊穴、大腸俞、關(guān)元俞和委中、陽(yáng)陵泉、阿是穴等穴位進(jìn)行沖擊波取穴治療，觀(guān)察組患者術(shù)后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均取得了進(jìn)一步的改善效果；且觀(guān)察組術(shù)后3個(gè)月的總優(yōu)良率達(dá)到86.1%，亦顯著高于對(duì)照組的74.3%(P<0.05)，說(shuō)明沖擊波取穴治療有助于進(jìn)一步提升PELD術(shù)后的近期改善效果。其中，大腸俞屬于膀胱經(jīng)，《針灸大成》有云“此穴主脊強(qiáng)不得俯仰，腰痛”；關(guān)元俞亦屬膀胱經(jīng)，為陽(yáng)氣充盛的部位；委中為膀胱經(jīng)合穴，可疏通經(jīng)氣，調(diào)整氣血，通絡(luò)止痛；夾脊穴為經(jīng)外奇穴，臨床多將此穴用于頸腰諸多疾?。魂?yáng)陵泉為膽經(jīng)合穴，亦為八會(huì)穴之筋會(huì)，是腰腿痛等痹癥的常用穴。本文的聯(lián)合組以沖擊波刺激上述諸穴，共同起到了調(diào)理經(jīng)氣、行氣活血的作用，從而緩解PELD術(shù)后的肌肉痙攣、減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步提高早期療效。但兩組術(shù)后6個(gè)月和1年的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)已相對(duì)接近，且總優(yōu)良率亦無(wú)明顯差異(P>0.05，表2-3)，說(shuō)明沖擊波取穴治療僅對(duì)PELD術(shù)后早期的殘留痛有輔助改善效果，但對(duì)遠(yuǎn)期療效并無(wú)顯著影響。

需注意的是，沖擊波治療雖然其機(jī)械應(yīng)力較柔和，仍應(yīng)避免在術(shù)后急性期施治，以免對(duì)患者術(shù)后的軟組織康復(fù)產(chǎn)生影響，或出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫等嚴(yán)重問(wèn)題。因此，我們選擇PELD術(shù)后7 d予以沖擊波療法，所有患者均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。