孫彤,王冰

(北京安貞醫(yī)院骨科，北京 100029)

作為非融合手術(shù)的代表方法，Dynesys系統(tǒng)固定在腰椎退行性疾病的治療中不僅能夠維持腰椎穩(wěn)定性、解除臨床癥狀，在降低鄰近節(jié)段退變方面亦具有優(yōu)勢(shì)[1]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于Dynesys系統(tǒng)固定治療對(duì)手術(shù)及鄰近節(jié)段ROM的中長(zhǎng)期隨訪報(bào)道較為缺乏[2]。本研究納入2014年12月～2016年12月于本院采用椎間盤(pán)切除聯(lián)合Dynesys系統(tǒng)固定治療的85例腰椎間盤(pán)突出癥患者，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪并觀察療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)喂?jié)段腰椎間盤(pán)突出癥伴(或不伴)椎體失穩(wěn)；經(jīng)過(guò)3個(gè)月及以上的保守治療無(wú)效；無(wú)腰椎侵入操作史、骨折史；隨訪時(shí)間>2年，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重椎管狹窄；責(zé)任節(jié)段活動(dòng)度喪失；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎腫瘤、結(jié)核或重度骨質(zhì)疏松者。85例中，男48例，女37例，平均年齡(42.68±5.86)歲；責(zé)任節(jié)段：L3-413例，L4-546例，L5-S126例。

1.2 手術(shù)方法

患者行全身麻醉，取俯臥位，懸空腹部。術(shù)前通過(guò)C臂機(jī)透視明確責(zé)任椎間隙并做體表標(biāo)記。做常規(guī)后正中切口，長(zhǎng)度8～12 cm，逐層顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊以及棘上韌帶，以“人字嵴”作為螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，置入4枚Dynesys鈦合金椎弓根螺釘，再次透視明確螺釘位置良好；根據(jù)下肢癥狀確定進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)骨膜下剝離至椎板并開(kāi)窗，注意保護(hù)神經(jīng)根及硬膜，減壓側(cè)在骨膜下剝離至椎板并開(kāi)窗，進(jìn)行半椎板切除并摘除突出髓核，確保神經(jīng)根松弛。將多聚脂纖維 (PET) 張力繩帶以及 Dynesys 聚碳酸酯聚氨酯(PCU) 彈性間隔器連接椎弓根螺釘并固定，再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后，止血、沖洗切口，棘突兩側(cè)進(jìn)行負(fù)壓引流，逐層縫合切口。術(shù)后2 d內(nèi)進(jìn)行常規(guī)抗生素治療，給予鎮(zhèn)痛及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，48 h后停止引流，3～5 d后可在軟性支具保護(hù)下下床，佩戴時(shí)間3個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成情況及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)；術(shù)前、術(shù)后1月、末次隨訪評(píng)價(jià)疼痛VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)[3]；記錄手術(shù)節(jié)段及鄰近上節(jié)段活動(dòng)度：分別做下位椎體下緣、上位椎體上緣直線(L5-S1為下位椎體的上緣)，后伸、前屈位時(shí)兩直線夾角之差為活動(dòng)度。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

85例患者均成功手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(112.21±19.68)min，出血量(228.68±36.28)mL，住院(9.32±2.14)d；隨訪25～40個(gè)月，平均(28.87±2.98)個(gè)月。術(shù)后發(fā)生2例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、針對(duì)性抗生素治療后痊愈；無(wú)螺釘斷裂、脫落等出現(xiàn)。8例發(fā)生鄰近節(jié)段退變，以腰腿痛為主，均接受保守治療。

患者術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度較術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鄰近上節(jié)段活動(dòng)度較術(shù)前無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后1個(gè)月比較bP<0.05

3 討論

Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)屬于腰椎后路非融合手術(shù)器械，以經(jīng)椎弓根固定為基礎(chǔ)，由鈦合金椎弓根螺釘、PET以及PCU三個(gè)部分組成。張力繩帶由PET材料制成，能有效限制腰椎的過(guò)度前屈，彈性間隔器由PCU制成，能夠起到限制過(guò)度后伸的作用。其生物力學(xué)基礎(chǔ)在于維持手術(shù)節(jié)段相對(duì)穩(wěn)定性，還能適當(dāng)保留椎體活動(dòng)度，限制手術(shù)節(jié)段及相鄰節(jié)段的異?；顒?dòng)，以降低退變風(fēng)險(xiǎn)[4]。該固定系統(tǒng)配合半(或全)椎板切除并摘除突出髓核，不僅能有效解除腰椎間盤(pán)突出癥相關(guān)鄰床癥狀，還有助于保留手術(shù)節(jié)段的部分活動(dòng)度。本研究顯示，術(shù)后1月、末次隨訪疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，其中VAS評(píng)分、ODI指數(shù)改變與既往報(bào)道PLIF、TLIF等治療結(jié)果具有一致性[5]，而手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度末次隨訪仍保留(3.35±0.76)°，較后路椎間融合手術(shù)明顯提高，這一結(jié)論在眾多報(bào)道中得到證實(shí)[6]。

但本研究85例患者隨訪(30.02±3.84)個(gè)月僅8例發(fā)生鄰近節(jié)段退變，較后路椎間融合手術(shù)明顯降低。而鄰近上節(jié)段ROM較術(shù)前無(wú)明顯差異(P>0.05)，可能是這一差異出現(xiàn)的主要原因[7]。有生物力學(xué)研究稱(chēng)，Dynesys 較正常椎體彈性系數(shù)相近，同時(shí)手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、軟組織的保護(hù)能降低鄰近節(jié)段負(fù)荷異常，通過(guò)減少椎體活動(dòng)異常、維持后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性從而達(dá)到減緩鄰近節(jié)段退變的作用[8]。

綜上所述，椎間盤(pán)切除聯(lián)合Dynesys系統(tǒng)固定能有效改善腰椎間盤(pán)突出癥患者疼痛及腰椎功能障礙，同時(shí)能保留一定的手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度，對(duì)鄰近節(jié)段活動(dòng)度無(wú)明顯影響，術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率低。