李迎春，朱俊琛，王超，熊應(yīng)宗，馬幸福，聶勇，蘇毅，鄭智文

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，安徽合肥 230061)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變，關(guān)節(jié)周邊軟骨下新骨再生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎性疾病，常引起關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙[1]。內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎是KOA中較嚴(yán)重的一種[2]。股四頭肌功能鍛煉能夠增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而減輕內(nèi)翻型KOA的關(guān)節(jié)疼痛[3]；針刀治療已經(jīng)被證實(shí)能改善KOA的相關(guān)臨床癥狀[4]。筆者運(yùn)用針刀聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療內(nèi)翻型KOA，明顯緩解了患者臨床癥狀，提高了生活質(zhì)量?，F(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007版)制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②X線片有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，內(nèi)翻角>5°；③近1個月未接受其他物理治療或各種途徑藥物治療；④簽署本研究知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合KOA診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②不適合運(yùn)用針刀操作治療者；③病情嚴(yán)重，難以完成相關(guān)評分表評分，對療效評價(jià)不客觀者；④不能堅(jiān)持本案或接受其它治療方法，影響療效觀察者。

1.2 一般資料

將安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院于2017年1月～2018年12月收治的60例內(nèi)翻型KOA住院患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對照組各30例。治療組中，女22例，男8例；年齡55～81歲,平均(67.30±7.53)歲；病程15 d～30年，平均(41.87±78.31)個月。對照組中，女18例，男12例；年齡52～81歲，平均(65.33±7.83)歲；病程15 d～20年，平均(20.95±48.86)個月。兩組受試者的病程、性別、年齡等數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.3 治療方法

治療組：采用針刀痛點(diǎn)松解治療，患者平臥，患側(cè)膝下墊軟枕或關(guān)節(jié)屈曲50～60°,在膝關(guān)節(jié)周圍尋找痛點(diǎn)，尤其在內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、髕韌帶止點(diǎn)、鵝足滑囊、髕下脂肪墊及關(guān)節(jié)間隙附近尋找，每個痛點(diǎn)均用記號筆標(biāo)記，消毒后常規(guī)鋪巾，選取其中3～5個嚴(yán)重痛點(diǎn)，運(yùn)用四步進(jìn)針法，使用Ⅰ型4號漢章牌小針刀，拇指在痛點(diǎn)適當(dāng)加壓，針刀刀口平行肌纖維方向于加壓處快速刺入，行縱向疏通和橫向剝離，以縱向疏通剝離為主，局部如果有明顯條索或硬結(jié)，可局部切割2～3刀，感到刀下明顯松動，即刻出針，無菌紗布按壓止血，局部無菌敷貼外敷，每周1次，共行3次針刀治療。治療期間行股四頭肌等長收縮功能訓(xùn)練，患者坐于床邊或靠背椅上，下肢伸直抬高，股四頭肌持續(xù)收縮20 s，放松10 s為一次，共訓(xùn)練20 min為一組，每天2組。患者同時(shí)行對照組住院基礎(chǔ)治療，整個療程為3周。

對照組：采用平補(bǔ)平瀉針刺法治療。針刺法按照臨近取穴原則，選取膝關(guān)節(jié)周圍腧穴：足三里、血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽陵泉，采用平補(bǔ)平瀉針刺法操作。穴位常規(guī)酒精棉球消毒，選用天協(xié)牌0.30 mm×35 mm(1.5寸)毫針，用指切進(jìn)針法直刺1.0～1.5 cm，針下有酸脹感得氣為宜，針刺留針20 min，操作結(jié)束時(shí)取針，每日1次。治療期間行股四頭肌等長收縮功能訓(xùn)練，患者坐于床邊或靠背椅上，下肢伸直抬高，股四頭肌持續(xù)收縮20 s，放松10 s為一次，共訓(xùn)練20 min為一組，每天2組，療程為3周。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于治療前、療程結(jié)束后、結(jié)束后3個月，采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎量表(WOMAC)對兩組患者KOA嚴(yán)重程度進(jìn)行評分。WOMAC有24個問題和3個維度(包括疼痛、僵硬和功能)，每項(xiàng)積分越高，表明病情越嚴(yán)重；采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)進(jìn)行生活質(zhì)量評估，包括軀體疼痛、生理功能、生理職能、生命活力、總體健康、情感職能、社會功能、心理健康等8個維度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究60例全部完成治療，無一例脫落。其中1例針刀治療時(shí)出現(xiàn)短暫頭暈心慌，經(jīng)休息后癥狀緩解；1例患者針刀治療局部疼痛不適，對癥處理后緩解。

兩組患者治療前，WOMAC量表的疼痛、僵硬和功能3個維度評分及總評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后及治療后3個月，上述評分均獲得顯著改善(P<0.05)，但治療組在治療后及治療后3個月的評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。結(jié)果提示，針刀聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療內(nèi)翻型KOA的療效優(yōu)于對照組。兩組患者治療前，SF-36量表總評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后及治療后3個月，上述評分均獲得顯著改善(P<0.05)，但治療組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。結(jié)果提示，針刀聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉對患者的生活質(zhì)量改善效果優(yōu)于對照組。

3 討論

KOA屬于中醫(yī)痹癥范疇，常稱為“骨痹”或“膝痹”，中醫(yī)多認(rèn)為其病機(jī)是肝腎虧虛、氣滯血瘀或寒濕阻滯等，俗稱“老寒腿”。傳統(tǒng)中醫(yī)治療可通過針刺局部腧穴，或以痛為輸，針刺阿是穴，達(dá)到舒筋止痛的作用[6]。口服非甾體類消炎藥治療KOA是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法，但對消化系統(tǒng)的副作用不容忽視[7]，故本次研究將副作用較小的針刺物理治療作為該病的住院基礎(chǔ)治療，也是對照組治療方法。股四頭肌肌力是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要決定因素，針對股四頭肌肌力的康復(fù)訓(xùn)練也是KOA骨科康復(fù)治療的重要組成部分[8]。膝內(nèi)翻形成后，內(nèi)翻應(yīng)力是KOA加速發(fā)展的重要因素，通過股四頭肌等長收縮功能鍛煉，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，能夠明顯改善內(nèi)翻應(yīng)力，從而延緩KOA的發(fā)展[9,10]。而通過針刀對膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)硬結(jié)或條索物的松解，能夠改善股四頭肌拉伸力學(xué)特性，一定程度上緩解了膝內(nèi)翻造成的膝關(guān)節(jié)肌力不平衡[11]。

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較

表2 兩組治療前后SF-36量表總評分比較

注：組間治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(aP>0.05)；兩組間治療前后評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

WOMAC評分作為KOA的治療評估廣泛應(yīng)用于臨床，效度可靠。本研究通過比較兩組KOA病例疼痛、僵硬、功能WOMAC亞量表及WOMAC總分，證實(shí)兩組患者治療后的各項(xiàng)評分和總評分均有明顯下降，疼痛、僵硬和功能狀態(tài)均有改善，且組間治療前后比較差別明顯，表明針刀聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療內(nèi)翻型KOA的療效優(yōu)于對照組。SF-36量表常用于老年患者的生活質(zhì)量評估，其運(yùn)用廣泛，且認(rèn)可程度較高。本研究通過兩組SF-36量表總評分比較，顯示兩組患者治療后的健康狀況明顯改善，且組間比較差異顯著，提示治療組對患者健康狀況改善程度優(yōu)于對照組。

綜上所述，針刀聯(lián)合股四頭肌收縮訓(xùn)練治療內(nèi)翻型KOA的療效優(yōu)異，并且對患者的生活質(zhì)量改善更明顯。其深層次作用機(jī)理及長期療效隨訪有待于今后進(jìn)一步臨床和試驗(yàn)研究。