秦光華，趙寅，姚劍南

(鄭州市中心醫(yī)院骨二科，河南鄭州 450000)

目前，脊髓型頸椎病的首選治療方法仍是手術(shù)，包括傳統(tǒng)內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)、改良式內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)、內(nèi)固定術(shù)等[1]。其中傳統(tǒng)內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)采用普通微型鈦板進(jìn)行固定，具有不穩(wěn)定性，且其后移距離也不易控制，給患者帶來(lái)的負(fù)面影響較大[2]。而改良式內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)采用新型鈦板固定，可保留患者重要結(jié)構(gòu)，在維持頸椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性方面優(yōu)勢(shì)明顯[3]。本研究致力于探討改良式與傳統(tǒng)內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的效果，為臨床提供有效依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選取2017年3月～2019年5月收治的脊髓型頸椎病患者90例作為研究對(duì)象，所有患者均對(duì)本研究知情同意，并簽訂知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組(45例)和研究組(45例)。其中常規(guī)組男27例，女18例；年齡41～76歲，平均(58.72±6.13)歲；病程1～5年，平均(3.73±0.55)年。研究組男25例，女20例；年齡43～78歲，平均(56.76±5.23)歲；病程1～5年，平均(3.25±0.75)年；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤明顯突出、頸椎管狹窄、存在≥3個(gè)連續(xù)或不連續(xù)節(jié)段病變，頸椎側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)椎體/椎管矢狀徑比<0.75；②具有明顯頸髓損傷癥狀及體征者；③經(jīng)保守治療無(wú)效者；④未合并其他系統(tǒng)性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者；②機(jī)體耐受能力差、無(wú)法手術(shù)者；③合并其他嚴(yán)重感染性疾病者；④伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑤脊髓占位病變者；⑥伴有嚴(yán)重精神障礙，老年癡呆且拒絕配合治療者。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)組：采用傳統(tǒng)內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)?；颊咝懈┡P位，全身麻醉，采用C臂機(jī)體表定位，取患者頸后中2 cm切口，切開皮膚、皮下組織，于雙側(cè)棘突旁切斷筋膜，將工作通道植入椎旁肌，安裝內(nèi)鏡并適當(dāng)調(diào)節(jié)。于椎骨關(guān)節(jié)鉆 3 mm左右骨槽，咬除椎板殘余骨質(zhì)，使椎板切開完全。于棘突根部椎管打孔，植入普通微型鈦板并固定，于棘突上縫合2根粗絲線，向后提拉頸后方韌帶復(fù)合體。在對(duì)側(cè)棘突根部打孔，于關(guān)節(jié)突開槽減壓，此時(shí)頸后方韌帶復(fù)合體處于漂浮狀態(tài)，同樣于棘突根部椎管打孔，植入普通微型鈦板并固定，使頸后方韌帶復(fù)合體維持后移狀態(tài)并固定牢穩(wěn)。

研究組：采用改良內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)。患者俯臥位，全身麻醉，采用C臂機(jī)行體表定位，取頸后中2 cm切口，切開筋膜、皮下組織，于棘突鉆孔，沿棘突表面置入內(nèi)窺鏡，安裝，將椎板表層軟組織清理干凈，采用高速磨鉆將側(cè)塊連接處骨質(zhì)、椎板去除，于椎板開減壓槽，2～3 mm左右，實(shí)現(xiàn)頸椎節(jié)段減壓，去除壓迫纖維束。于棘突根部鉆孔，直徑約1.5 mm，于棘突處采用螺釘對(duì)鈦板進(jìn)行固定，在對(duì)側(cè)椎板開骨槽，沿矢狀軸后方提拉懸吊棘突-韌帶復(fù)合體3 mm，于對(duì)側(cè)棘突采用螺釘將鈦板固定，重建頸后肌棘突附著點(diǎn)，引流，沖洗，逐層關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)頸椎功能改善效果：采用脊椎功能評(píng)分[4]：改善0%～25%為差，改善26%～50%為可，改善51%～75%為良，改善76%～100%為優(yōu)。(2)手術(shù)前后采用日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分[5]和VAS評(píng)分[6]進(jìn)行神經(jīng)功能與疼痛評(píng)估。(3)手術(shù)前后測(cè)量其椎管矢狀徑、頸椎曲率(Cervical curvature index，CCI)、頸椎活動(dòng)度(Rangeofmotion，ROM)。CCI測(cè)量法：檢查頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片，測(cè)量C3上緣和C7下緣切線夾角；ROM：測(cè)量C2和C7椎體下緣夾角的差值；椎管矢狀徑：測(cè)量椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)、椎體后緣、椎體正中矢狀線的交點(diǎn)椎體，兩點(diǎn)距離則為椎管矢狀徑[7]。(4)統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究組術(shù)后脊椎功能優(yōu)良率為84.44%，顯著高于常規(guī)組的57.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.888；P<0.05)。見表1。兩組患者術(shù)前的JOA、VAS評(píng)分和CCI、ROM、椎管矢狀徑均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；兩組術(shù)后的JOA評(píng)分均顯著升高、VAS評(píng)分顯著降低(P<0.05)，且兩組術(shù)后6個(gè)月的CCI、ROM、椎管矢狀徑均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較，研究組術(shù)后術(shù)后JOA評(píng)分顯著高于常規(guī)組、VAS評(píng)分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，且術(shù)后6個(gè)月的CCI、ROM、椎管矢狀徑均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2-3。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，顯著低于常規(guī)組患者的24.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.750；P<0.05)，見表4。

表1 兩組脊椎功能改善效果比較[n(%)]

注：x2=7.888；P<0.05。

表2 兩組手術(shù)前后JOA、VAS評(píng)分比較分)

備注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與常規(guī)組相比，#P<0.05。

表3 兩組患者手術(shù)前后CCI、ROM、椎管狀徑比較

備注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

備注：x2=5.750；P<0.05。

3 討論

傳統(tǒng)內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)主要是通過(guò)先固定再后移的工作理念，在此過(guò)程中，由于漂浮的頸后方韌帶復(fù)合體被提拉，存在不穩(wěn)定性，增加了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且其后移距離也不易控制[8]。改良內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)鏡術(shù)的操作原理相似，但其主要通過(guò)打開椎板，將椎板矢狀徑擴(kuò)大、脊髓后移，避免其被壓迫，進(jìn)而促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)；同時(shí)，束狀帶和粘連可經(jīng)開槽處理，進(jìn)而達(dá)到減壓的效果[9]。研究指出，改良式內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)采取“先固定再后移”的工作理念，不僅能避免椎板槽狀減壓和鈦板固定互相干涉，而且鈦板可始終保持椎板連接的完整性[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后脊椎功能優(yōu)良率顯著高于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，說(shuō)明改良內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)能夠顯著恢復(fù)患者脊椎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于：改良內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)能夠完整保留棘間韌帶、棘上韌帶和棘突等重要結(jié)構(gòu)，保留頸后肌肉在棘突處的附著，促進(jìn)頸部肌力的恢復(fù)，進(jìn)而恢復(fù)脊椎功能，降低頸后方重要組織結(jié)構(gòu)遭到破壞的危險(xiǎn)性，從而減少并發(fā)癥[11]。

研究組術(shù)后JOA評(píng)分顯著高于常規(guī)組、VAS評(píng)分顯著低于常規(guī)組，說(shuō)明采用改良內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)對(duì)神經(jīng)功能和疼痛的恢復(fù)效果更好。筆者認(rèn)為，采用改良內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)可以避免脊髓受壓迫，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，緩解疼痛；其能夠促進(jìn)棘突椎板后移，加快患者脊髓功能的恢復(fù)。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組CCI顯著高于常規(guī)組，ROM、椎管狀徑顯著低于常規(guī)組，其原因在于改良內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)可保留棘突韌帶復(fù)合體，頸椎矢狀面平衡增加，使頸椎向后牽引作用加強(qiáng)，減少頸椎屈曲度的丟失。