谷千江

(洛陽市第一中醫(yī)院骨傷科，河南 洛陽 471000)

經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式，一般采用跨傷椎的“4釘”固定模式，但其存在“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和矯正度丟失現(xiàn)象。近年來，學者們提出了經(jīng)傷椎置釘，明顯增加了短節(jié)段內(nèi)固定的強度和穩(wěn)定性，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]，但仍無法避免術(shù)后再發(fā)后凸畸形問題。本研究回顧性分析本院2015年1月-2017年10月行后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)的91例胸腰椎骨折患者影像學和臨床資料，觀察術(shù)后再發(fā)后凸畸形情況，并進行相關(guān)因素Logistic回歸分析，以供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 案例選擇

納入標準：①經(jīng)X線檢查提示為胸腰段單椎體骨折；②傷后3 d內(nèi)接受后路短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)，傷椎行單側(cè)或雙側(cè)椎弓根置釘；③術(shù)后均獲訪1年以上，內(nèi)固定均已于骨折愈合后取出；④手術(shù)前和術(shù)后、隨訪期間的影像學資料完整。排除標準：①骨折椎體≥2個；②病理性骨折；③術(shù)中行植骨融合者；④臨床資料不完整者；⑤術(shù)后失訪者。

1.2 臨床資料

共納入2015年1月-2017年10月收治的91例胸腰段單椎體骨折患者，均予以經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療。其中，男46例，女45例；年齡22-67歲，平均48.3歲；體重指數(shù)(body mass index,BMI)為21～30 kg/m2，平均23.9 kg/m2；載荷評分(lord sharing classification score,LSC)4-7分，平均5.3分；傷椎分布：T1113例，T1238例，L125例，L215例；傷椎A(chǔ)O分型：A3.1型46例，A3.2型16例，A3.3型29例。所有患者均對手術(shù)方案知情并簽署同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法

依據(jù)術(shù)后內(nèi)固定物取出后的后凸Cobb角變化情況(以傷椎上鄰椎的上終板與下鄰椎的下終板之間Cobb角為準)，進行再發(fā)后凸畸形與否的判定：參照Fu等[3]標準，骨折節(jié)段術(shù)后傷椎Cobb角矯正度丟失>10°定義為術(shù)后再發(fā)后凸畸形。將再發(fā)后凸畸形的患者納入后凸組，未再發(fā)后凸畸形者納入無后凸組。統(tǒng)計兩組患者的術(shù)前相關(guān)資料，并進行經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)后凸畸形的相關(guān)因素分析。

1.3.2 資料收集

參照Fu等[3]和Lee等[4]的研究方法并結(jié)合本院實際，統(tǒng)計資料進行分析：(1)基礎(chǔ)資料：性別、年齡、BMI指數(shù)等；(2)骨折情況：傷椎分布，骨折AO分型和術(shù)前傷椎高度、Cobb角等影像學資料，以及術(shù)前疼痛VAS評分和LSC評分等。其中，影像學資料包括：①骨折節(jié)段的后凸Cobb角，即傷椎上鄰椎的上終板與下鄰椎的下終板之間Cobb角(Cobb angle,CA)；②局部Cobb角，即傷椎上鄰椎的下終板與下鄰椎的上終板之間Cobb角(regional angle,RA)；③椎體楔形角，即傷椎上終板與下終板間的Cobb角(vertebral wedge angle,VWA)；④傷椎前緣高度比(anterior vertebra height ratio,AVH)，即傷椎前緣高度/上下位椎體前緣高度的平均值；⑤傷椎后緣高度比(posterior vertebra height ratio,PVH)，即傷椎后緣高度/上下位椎體后緣高度的平均值；⑥傷椎前后緣高度比(anteroposterior ratio,A/P)，即傷椎前緣高度/后緣高度；⑦上位椎間盤角，即傷椎上終板和上鄰椎下終板間的Cobb角(upper intervertebral angle,UIVA)；⑧下位椎間盤角，及傷椎下終板與下鄰椎上終板間的Cobb角(lower intervertebral angle,LIVA)。

將上述項目作為自變量，將患者術(shù)后是否再發(fā)后凸畸形作為因變量，進行組間單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再發(fā)后凸畸形情況

91例患者術(shù)后均獲1年以上隨訪，傷椎骨折均順利愈合并取出內(nèi)固定釘棒，患者術(shù)前的Cobb角(CA)為(25.7±4.1)°，術(shù)后矯正至平均(8.5±1.6)°，內(nèi)固定取出后為(15.1±6.2)°，CA值的總體丟失(7.6±3.2)°。其中，29例被判定為術(shù)后再發(fā)后凸畸形(圖1)，發(fā)生率為31.87%，納入后凸組；另62例則納入無后凸組。

圖1 患者女，42歲，L1椎體壓縮性骨折。(a)術(shù)前X線片示傷椎Cobb角為32°；(b)術(shù)后7 d的Cobb角為7°，矯正良好；(c)骨折愈合、內(nèi)固定取出后的Cobb角為24°，提示再發(fā)后凸畸形

2.2 單因素分析

見表1所示。兩組性別、年齡、BMI指數(shù)、傷椎分布、骨折AO分型、VAS評分和術(shù)前CA、RA、UIVA、AVH、A/P等指標的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，體現(xiàn)為：后凸組的女性、L1骨折、A3.3型骨折占比更高，而T12骨折、A3.1型骨折占比更低，且年齡、BMI指數(shù)、CA、RA值均顯著高于無后凸組，而UIVA、AVH、A/P值則低于無后凸組，上述因素可能與術(shù)后再發(fā)后凸畸形相關(guān)。

表1 胸腰段單椎體骨折經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)后凸畸形的單因素分析

2.3 術(shù)后再發(fā)后凸畸形的多因素Logistic回歸分析

表2結(jié)果表明：年齡、BMI、UIVA、L1骨折、A3.3型骨折，均為術(shù)后再發(fā)后凸畸形的獨立危險因素(P<0.05)；而AVH、T12骨折、A3.1型骨折，則為其保護因素(P<0.05)。

表2 術(shù)后再發(fā)后凸畸形的多因素Logistic回歸分析

3 討論

經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)后凸畸形在臨床上并不少見，通常認為術(shù)后Cobb角丟失5-10°即可稱之為再發(fā)后凸畸形[3-4]。本研究納入的91例患者中，再發(fā)后凸畸形29例，發(fā)生率為31.87%。研究認為，若后凸畸形持續(xù)加重，可增加再發(fā)骨折、慢性腰背痛或脊髓神經(jīng)損害等潛在風險[5-6]，故探討其術(shù)后再發(fā)后凸畸形的相關(guān)因素具有重要意義。

本研究分析得出，患者年齡、BMI、UIVA、L1骨折、A3.3型骨折，均為術(shù)后再發(fā)后凸畸形的獨立危險因素(P<0.05)；而AVH、T12骨折、A3.1型骨折，則為其保護因素(P<0.05)。分析其原因：①年齡、BMI均為患者自身因素，一般認為，隨著患者年齡增加，其骨密度逐漸下降[7]，不利于后期矯正度的維持，尤其是女性患者更為明顯。本研究中，后凸組的女性人群占比明顯高于無后凸組，且年齡亦顯著高于后者(P<0.05)。而BMI與骨折預后的相關(guān)性尚有所爭議，部分研究指出，若BMI較高其骨密度也較高，但椎間盤所受壓力亦顯著高于常人，椎間盤高度可出現(xiàn)下降、緩沖能力降低，從而加速退變[8]、導致Cobb角丟失。②關(guān)于骨折部位所致的影響，胸腰段骨折以T12和L1為多發(fā)，但T12骨折為術(shù)后再發(fā)后凸畸形的保護因素，而L1則為危險因素，考慮其原因，可能為T12椎體相連的肋骨和周圍肌群均有利于維持骨折節(jié)段的永久穩(wěn)定性[9]；而L1椎體則不具備上述優(yōu)勢，且其屬于胸腰段生理彎曲的承受力點，生理載荷亦明顯大于其他胸腰段椎體，故增加了術(shù)后節(jié)段性退變的風險。③關(guān)于骨折類型所致的影響，目前AO分型為胸腰椎骨折的常用分型，其中A3.3型骨折的傷椎破壞程度嚴重，致傷外力極大，三柱結(jié)構(gòu)均有嚴重損傷；而與之相比，A3.1型則傷椎破壞最輕、致傷外力也較小[10]，故兩者對術(shù)后再發(fā)后凸畸形的影響亦截然相反。④關(guān)于影像學指標所致的影響，UIVA代表傷椎上位椎間盤角，若UIVA值下降則表示上位椎間盤矯正度的丟失，是引起術(shù)后再發(fā)后凸畸形的主要原因之一[11]。而AVH代表了傷椎前緣的高度，若AVH值越高則表明前柱結(jié)構(gòu)破壞越少[12]，將有利于維持術(shù)后的穩(wěn)定性；反之，若AVH嚴重降低，長預示著傷椎骨松質(zhì)壓縮嚴重，即使予以經(jīng)傷椎置釘、有效恢復了傷椎前緣高度和穩(wěn)定性，但骨松質(zhì)結(jié)構(gòu)并未完全恢復，椎體內(nèi)可殘留明顯的骨缺損區(qū)[13]，不利于骨折愈合，亦不利于術(shù)后矯正度的維持。

綜上所述，胸腰段單椎體骨折行經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后，部分患者可再發(fā)后凸畸形，年齡越大、BMI越高、UIVA值越低，以及A3.3型、L1骨折均為其獨立危險因素；而AVH值越高、T12骨折和A3.1型骨折，均為其保護因素。