谷千江
(洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院骨傷科,河南 洛陽(yáng) 471000)
經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式,一般采用跨傷椎的“4釘”固定模式,但其存在“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”,術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和矯正度丟失現(xiàn)象。近年來(lái),學(xué)者們提出了經(jīng)傷椎置釘,明顯增加了短節(jié)段內(nèi)固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性,降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2],但仍無(wú)法避免術(shù)后再發(fā)后凸畸形問(wèn)題。本研究回顧性分析本院2015年1月-2017年10月行后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)的91例胸腰椎骨折患者影像學(xué)和臨床資料,觀察術(shù)后再發(fā)后凸畸形情況,并進(jìn)行相關(guān)因素Logistic回歸分析,以供參考借鑒。
納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X線檢查提示為胸腰段單椎體骨折;②傷后3 d內(nèi)接受后路短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù),傷椎行單側(cè)或雙側(cè)椎弓根置釘;③術(shù)后均獲訪1年以上,內(nèi)固定均已于骨折愈合后取出;④手術(shù)前和術(shù)后、隨訪期間的影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①骨折椎體≥2個(gè);②病理性骨折;③術(shù)中行植骨融合者;④臨床資料不完整者;⑤術(shù)后失訪者。
共納入2015年1月-2017年10月收治的91例胸腰段單椎體骨折患者,均予以經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療。其中,男46例,女45例;年齡22-67歲,平均48.3歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)為21~30 kg/m2,平均23.9 kg/m2;載荷評(píng)分(lord sharing classification score,LSC)4-7分,平均5.3分;傷椎分布:T1113例,T1238例,L125例,L215例;傷椎A(chǔ)O分型:A3.1型46例,A3.2型16例,A3.3型29例。所有患者均對(duì)手術(shù)方案知情并簽署同意書(shū)。
1.3.1 分組方法
依據(jù)術(shù)后內(nèi)固定物取出后的后凸Cobb角變化情況(以傷椎上鄰椎的上終板與下鄰椎的下終板之間Cobb角為準(zhǔn)),進(jìn)行再發(fā)后凸畸形與否的判定:參照Fu等[3]標(biāo)準(zhǔn),骨折節(jié)段術(shù)后傷椎Cobb角矯正度丟失>10°定義為術(shù)后再發(fā)后凸畸形。將再發(fā)后凸畸形的患者納入后凸組,未再發(fā)后凸畸形者納入無(wú)后凸組。統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)前相關(guān)資料,并進(jìn)行經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)后凸畸形的相關(guān)因素分析。
1.3.2 資料收集
參照Fu等[3]和Lee等[4]的研究方法并結(jié)合本院實(shí)際,統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行分析:(1)基礎(chǔ)資料:性別、年齡、BMI指數(shù)等;(2)骨折情況:傷椎分布,骨折AO分型和術(shù)前傷椎高度、Cobb角等影像學(xué)資料,以及術(shù)前疼痛VAS評(píng)分和LSC評(píng)分等。其中,影像學(xué)資料包括:①骨折節(jié)段的后凸Cobb角,即傷椎上鄰椎的上終板與下鄰椎的下終板之間Cobb角(Cobb angle,CA);②局部Cobb角,即傷椎上鄰椎的下終板與下鄰椎的上終板之間Cobb角(regional angle,RA);③椎體楔形角,即傷椎上終板與下終板間的Cobb角(vertebral wedge angle,VWA);④傷椎前緣高度比(anterior vertebra height ratio,AVH),即傷椎前緣高度/上下位椎體前緣高度的平均值;⑤傷椎后緣高度比(posterior vertebra height ratio,PVH),即傷椎后緣高度/上下位椎體后緣高度的平均值;⑥傷椎前后緣高度比(anteroposterior ratio,A/P),即傷椎前緣高度/后緣高度;⑦上位椎間盤(pán)角,即傷椎上終板和上鄰椎下終板間的Cobb角(upper intervertebral angle,UIVA);⑧下位椎間盤(pán)角,及傷椎下終板與下鄰椎上終板間的Cobb角(lower intervertebral angle,LIVA)。
將上述項(xiàng)目作為自變量,將患者術(shù)后是否再發(fā)后凸畸形作為因變量,進(jìn)行組間單因素分析和多因素Logistic回歸分析。
91例患者術(shù)后均獲1年以上隨訪,傷椎骨折均順利愈合并取出內(nèi)固定釘棒,患者術(shù)前的Cobb角(CA)為(25.7±4.1)°,術(shù)后矯正至平均(8.5±1.6)°,內(nèi)固定取出后為(15.1±6.2)°,CA值的總體丟失(7.6±3.2)°。其中,29例被判定為術(shù)后再發(fā)后凸畸形(圖1),發(fā)生率為31.87%,納入后凸組;另62例則納入無(wú)后凸組。
圖1 患者女,42歲,L1椎體壓縮性骨折。(a)術(shù)前X線片示傷椎Cobb角為32°;(b)術(shù)后7 d的Cobb角為7°,矯正良好;(c)骨折愈合、內(nèi)固定取出后的Cobb角為24°,提示再發(fā)后凸畸形
見(jiàn)表1所示。兩組性別、年齡、BMI指數(shù)、傷椎分布、骨折AO分型、VAS評(píng)分和術(shù)前CA、RA、UIVA、AVH、A/P等指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),體現(xiàn)為:后凸組的女性、L1骨折、A3.3型骨折占比更高,而T12骨折、A3.1型骨折占比更低,且年齡、BMI指數(shù)、CA、RA值均顯著高于無(wú)后凸組,而UIVA、AVH、A/P值則低于無(wú)后凸組,上述因素可能與術(shù)后再發(fā)后凸畸形相關(guān)。
表1 胸腰段單椎體骨折經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)后凸畸形的單因素分析
表2結(jié)果表明:年齡、BMI、UIVA、L1骨折、A3.3型骨折,均為術(shù)后再發(fā)后凸畸形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05);而AVH、T12骨折、A3.1型骨折,則為其保護(hù)因素(P<0.05)。
表2 術(shù)后再發(fā)后凸畸形的多因素Logistic回歸分析
經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)后凸畸形在臨床上并不少見(jiàn),通常認(rèn)為術(shù)后Cobb角丟失5-10°即可稱之為再發(fā)后凸畸形[3-4]。本研究納入的91例患者中,再發(fā)后凸畸形29例,發(fā)生率為31.87%。研究認(rèn)為,若后凸畸形持續(xù)加重,可增加再發(fā)骨折、慢性腰背痛或脊髓神經(jīng)損害等潛在風(fēng)險(xiǎn)[5-6],故探討其術(shù)后再發(fā)后凸畸形的相關(guān)因素具有重要意義。
本研究分析得出,患者年齡、BMI、UIVA、L1骨折、A3.3型骨折,均為術(shù)后再發(fā)后凸畸形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05);而AVH、T12骨折、A3.1型骨折,則為其保護(hù)因素(P<0.05)。分析其原因:①年齡、BMI均為患者自身因素,一般認(rèn)為,隨著患者年齡增加,其骨密度逐漸下降[7],不利于后期矯正度的維持,尤其是女性患者更為明顯。本研究中,后凸組的女性人群占比明顯高于無(wú)后凸組,且年齡亦顯著高于后者(P<0.05)。而B(niǎo)MI與骨折預(yù)后的相關(guān)性尚有所爭(zhēng)議,部分研究指出,若BMI較高其骨密度也較高,但椎間盤(pán)所受壓力亦顯著高于常人,椎間盤(pán)高度可出現(xiàn)下降、緩沖能力降低,從而加速退變[8]、導(dǎo)致Cobb角丟失。②關(guān)于骨折部位所致的影響,胸腰段骨折以T12和L1為多發(fā),但T12骨折為術(shù)后再發(fā)后凸畸形的保護(hù)因素,而L1則為危險(xiǎn)因素,考慮其原因,可能為T(mén)12椎體相連的肋骨和周?chē)∪壕欣诰S持骨折節(jié)段的永久穩(wěn)定性[9];而L1椎體則不具備上述優(yōu)勢(shì),且其屬于胸腰段生理彎曲的承受力點(diǎn),生理載荷亦明顯大于其他胸腰段椎體,故增加了術(shù)后節(jié)段性退變的風(fēng)險(xiǎn)。③關(guān)于骨折類(lèi)型所致的影響,目前AO分型為胸腰椎骨折的常用分型,其中A3.3型骨折的傷椎破壞程度嚴(yán)重,致傷外力極大,三柱結(jié)構(gòu)均有嚴(yán)重?fù)p傷;而與之相比,A3.1型則傷椎破壞最輕、致傷外力也較小[10],故兩者對(duì)術(shù)后再發(fā)后凸畸形的影響亦截然相反。④關(guān)于影像學(xué)指標(biāo)所致的影響,UIVA代表傷椎上位椎間盤(pán)角,若UIVA值下降則表示上位椎間盤(pán)矯正度的丟失,是引起術(shù)后再發(fā)后凸畸形的主要原因之一[11]。而AVH代表了傷椎前緣的高度,若AVH值越高則表明前柱結(jié)構(gòu)破壞越少[12],將有利于維持術(shù)后的穩(wěn)定性;反之,若AVH嚴(yán)重降低,長(zhǎng)預(yù)示著傷椎骨松質(zhì)壓縮嚴(yán)重,即使予以經(jīng)傷椎置釘、有效恢復(fù)了傷椎前緣高度和穩(wěn)定性,但骨松質(zhì)結(jié)構(gòu)并未完全恢復(fù),椎體內(nèi)可殘留明顯的骨缺損區(qū)[13],不利于骨折愈合,亦不利于術(shù)后矯正度的維持。
綜上所述,胸腰段單椎體骨折行經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后,部分患者可再發(fā)后凸畸形,年齡越大、BMI越高、UIVA值越低,以及A3.3型、L1骨折均為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素;而AVH值越高、T12骨折和A3.1型骨折,均為其保護(hù)因素。