金曄，單輝強(qiáng)，黃偉，鄔亞明，高鵬，尹毅

(昆山市第一人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 昆山 215300)

目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的臨床療效已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但多數(shù)研究唑來(lái)膦酸于術(shù)后應(yīng)用，而術(shù)前應(yīng)用唑來(lái)膦酸是否會(huì)對(duì)手術(shù)及術(shù)后效果產(chǎn)生影響，尚需要進(jìn)一步研究探討[1-2]。本研究選擇2015年8月～2017年8月在本院接受PKP治療的OVCF患者作為研究對(duì)象，探討術(shù)前應(yīng)用唑來(lái)膦酸對(duì)OVCF患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后療效的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月～2017年8月在本院就診的OVCF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查為椎體壓縮性骨折，且為新鮮骨折；②骨密度T值<-2.5；③椎體壓縮比<75%，椎體后壁完整，椎管內(nèi)無(wú)骨塊突入；④患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究所用藥物或骨水泥過(guò)敏者；②合并心、肝、腎、肺等臟器嚴(yán)重障礙者；③發(fā)病前喪失活動(dòng)能力，長(zhǎng)期臥床者；④合并椎體腫瘤、結(jié)核者；⑤甲狀旁腺功能亢進(jìn)者。共納入患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各49例。A組中，男18例，女31例；年齡59～79歲，平均(70.32±5.89)歲；手術(shù)椎體55個(gè)，其中胸椎22個(gè)，腰椎33個(gè)。B組中，男21例，女28例；年齡59～80歲，平均(70.63±5.93)歲；手術(shù)椎體57個(gè)，其中胸椎24個(gè)，腰椎33個(gè)。2組患者性別、年齡、手術(shù)椎體相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本課題已經(jīng)通過(guò)昆山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，允許施行。

1.2 研究方法

A組患者于術(shù)前3 d內(nèi)應(yīng)用唑來(lái)膦酸注射液，唑來(lái)膦酸注射液(商品名：密固達(dá))(Novartis Pharma Schweiz AG，注冊(cè)證號(hào)：H20120204，規(guī)格：5 mg)5 mg靜脈滴注，用藥前后各滴注生理鹽水500 ml，并囑患者多飲水，B組術(shù)前3 d靜滴同等體積的生理鹽水。B組于術(shù)后3 d同樣方法給予唑來(lái)膦酸靜脈滴注，A組術(shù)后3 d給予同等體積的生理鹽水。2組患者均由同一組骨科醫(yī)師給予PKP治療，均采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在C型臂X線機(jī)透視下選擇穿刺入路，經(jīng)皮穿刺針穿過(guò)椎體后緣，穿刺針抵達(dá)椎體前1/3處，抽出針芯，置入球囊擴(kuò)張復(fù)位椎體，復(fù)位滿意后抽出球囊，透視監(jiān)測(cè)下緩慢注入拉絲期骨水泥，待骨水泥完全凝固后拔出導(dǎo)管。術(shù)后觀察10 min，無(wú)異常后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者術(shù)前(T0)、注入局麻藥時(shí)(T1)、穿刺進(jìn)針時(shí)(T2)、骨水泥注入時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)水平；②術(shù)前3 d、術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定患者的疼痛程度；③觀察患者術(shù)前、術(shù)后1、3、12個(gè)月時(shí)的Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[3]，包括腰腿疼痛程度、單項(xiàng)功能、個(gè)人綜合能力3個(gè)方面，得分越高說(shuō)明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

A組患者用藥后24 h內(nèi)7例出現(xiàn)發(fā)熱，3例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，5例出現(xiàn)骨痛，發(fā)熱及寒戰(zhàn)患者予加強(qiáng)患者護(hù)理與監(jiān)測(cè)自行好轉(zhuǎn)，骨痛患者給予對(duì)癥治療后緩解，均未影響手術(shù)的正常開(kāi)展。2組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)的MAP和HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

2組術(shù)前3 d 和術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后1、3 d的VAS評(píng)分顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 不同時(shí)間ODI指數(shù)比較

2組患者術(shù)后1、3、12個(gè)月的ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，但2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比較

注：上述數(shù)值的組間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分相比較(分)

注：與術(shù)前3 d相比較，aP<0.05；與B組相比較，bP<0.05

表3 2組患者不同時(shí)間ODI指數(shù)相比較(%)

注：與術(shù)前3 d相比較，aP<0.05

3 討論

唑來(lái)膦酸為骨吸收抑制劑，通過(guò)減少破骨細(xì)胞活性和激活成骨細(xì)胞活性，減少骨的破壞和溶解，增加骨量，改善骨質(zhì)疏松[4]。薈萃分析顯示，PKP聯(lián)合術(shù)后唑來(lái)膦酸注射，在術(shù)后近期、遠(yuǎn)期腰背部VAS平分、術(shù)后BMD測(cè)量值、術(shù)后ODI、術(shù)后再骨折發(fā)生率等方面均優(yōu)于未用唑來(lái)膦酸患者[5]。

唑來(lái)膦酸并非止痛劑，但可緩解OVCF患者PKP術(shù)后疼痛，一般認(rèn)為，唑來(lái)膦酸通過(guò)抑制骨質(zhì)疏松、抑制前列腺素釋放等發(fā)揮了緩解疼痛的效果。目前多數(shù)研究中，唑來(lái)膦酸應(yīng)用均在PKP術(shù)后實(shí)施，但莫圣陽(yáng)等[6]研究結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用唑來(lái)膦酸可減輕患者術(shù)后1、3 d時(shí)的VAS評(píng)分，具有更好的近期鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，雖然2組患者術(shù)后ODI指數(shù)改善效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但A組患者術(shù)后1、3 d時(shí)的VAS評(píng)分顯著低于B組，結(jié)果提示，術(shù)前應(yīng)用唑來(lái)膦酸對(duì)緩解患者近期疼痛和提高患者滿意度是有益的嘗試。

PKP手術(shù)中可采用局部浸潤(rùn)麻醉和全身麻醉，局部麻醉在清醒狀態(tài)下實(shí)施可及時(shí)判定有無(wú)神經(jīng)損傷，多數(shù)學(xué)者建議采用局部麻醉，但局部麻醉下手術(shù)患者體位擺放、術(shù)中注入局麻藥、注入骨水泥等均可能給患者帶來(lái)不適，可能影響患者血流動(dòng)力學(xué)變化[6]。唑來(lái)膦酸常見(jiàn)急性期不良反應(yīng)有發(fā)熱、骨痛、肌痛等癥狀，目前尚未見(jiàn)有報(bào)道其可影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，且唑來(lái)膦酸術(shù)前給藥是否會(huì)影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化和手術(shù)的順利實(shí)施目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，A組和B組2組患者T0～T4時(shí)MAP和HR水平相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示，術(shù)前應(yīng)用唑來(lái)膦酸并未增加患者PKP術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，不會(huì)影響手術(shù)的順利實(shí)施。

綜上所述，與術(shù)后應(yīng)用唑來(lái)膦酸相比較，唑來(lái)膦酸術(shù)前給藥并未引起患者PKP術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的顯著變化，提示其對(duì)手術(shù)安全性不會(huì)造成不良影響；此外，術(shù)前給藥可進(jìn)一步緩解患者術(shù)后的早期疼痛，但對(duì)遠(yuǎn)期療效并無(wú)改善作用。