劉鴻豪，趙春節(jié)

(周口市中心醫(yī)院骨科，河南 周口 466000)

腰椎手術(shù)術(shù)后感染如得不到及時(shí)干預(yù)，可造成慢性疼痛、假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定失敗等，嚴(yán)重者甚至引發(fā)永久性神經(jīng)功能障礙[1]。手術(shù)部位感染是可防、可控的，但需要明確造成感染的危險(xiǎn)因素。本研究現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，調(diào)查腰椎骨折行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染情況及危險(xiǎn)因素，為其預(yù)防提供理論支持，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的撞擊或摔傷史；經(jīng)X線、CT等確診腰椎單節(jié)段或多節(jié)段壓縮性或爆裂性骨折；年齡≥18歲；患者耐受手術(shù)；術(shù)后影像檢查顯示內(nèi)固定良好；術(shù)前無(wú)相關(guān)感染性指征；隨訪12個(gè)月以上；病例資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重開(kāi)放性傷口；術(shù)前合并感染性疾病或入院后及存在全身及局部感染性指征；有腰椎節(jié)段手術(shù)史、嚴(yán)重外傷史；合并腰椎結(jié)核、骨質(zhì)疏松、腫瘤等病理性骨病。納入2014年2月～2018年2月于本院治療的256例腰椎骨折患者，男142例，女114例；年齡21～76歲，平均(43.43±7.98)歲；受傷原因：高處跌落85例，交通事故151例，其他20例。

1.2 方法

手術(shù)及隨訪：兩組患者均采用經(jīng)皮或開(kāi)放式后路復(fù)位+椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)植骨或不植骨治療，隨后常規(guī)引流及抗感染治療，出院后前3個(gè)月每1個(gè)月入院復(fù)查，隨后每3個(gè)月電話隨訪。感染診斷參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部(原)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]手術(shù)部位感染針診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)切口或深部引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(2)切口或深部引流有膿液流出；(3)切口自然裂開(kāi)或人為打開(kāi)切口有膿性分泌物，體溫≥38℃；(4)局部壓痛，經(jīng)影像或組織病理學(xué)檢查明確出現(xiàn)深部切口膿腫證據(jù)；(5)臨床醫(yī)師診斷為切口感染。滿足以上5條中任一條即可確診。

危險(xiǎn)因素分析：開(kāi)展討論會(huì)，查閱權(quán)威文獻(xiàn)[3]及本院具體情況，明確調(diào)查內(nèi)容。本科室醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)生在完成相關(guān)疾病及統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)后，參與資料收集。調(diào)查感染組與非感染組患者性別、年齡等一般資料以及骨折節(jié)段、手術(shù)入路等手術(shù)資料，具體包括手術(shù)時(shí)間、吸煙史、住院時(shí)間、合并糖尿病、手術(shù)入路、術(shù)后引流時(shí)間、骨折至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、BMI、年齡、性別、骨折節(jié)段等。先行組間單因素分析，差異顯著的項(xiàng)目再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

256例腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染24例，感染率9.38%，其中淺表切口感染18例，深部切口感染6例。單因素分析顯示，感染組與非感染組手術(shù)時(shí)間、吸煙史、住院時(shí)間、合并糖尿病、手術(shù)入路、術(shù)后引流時(shí)間、骨折至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表1。多因素Logistic回歸分析顯示：手術(shù)時(shí)間(OR=2.043)、吸煙史(OR=2.221)、住院時(shí)間(OR=2.543)、合并糖尿病(OR=2.549)、手術(shù)入路(OR=3.212)是腰椎骨折行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后手術(shù)部位感染單因素分析[例(%)]

表2 術(shù)后手術(shù)部位感染的Logistic回歸分析

3 討論

腰椎手術(shù)后感染不僅會(huì)增加患者術(shù)后疼痛，造成不同程度組織、神經(jīng)受損，還表現(xiàn)在住院時(shí)間、住院費(fèi)用的增加[4]。感染病灶的出現(xiàn)，可增加抗生素治療療程，需清創(chuàng)沖洗、內(nèi)植物移除甚至再次手術(shù)等，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)及治療費(fèi)用的增加，對(duì)家庭、社會(huì)帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

任何有創(chuàng)的腰椎診斷或治療措施均有可能導(dǎo)致致病菌定植而發(fā)生手術(shù)部位感染，同時(shí)由于腰椎骨折手術(shù)部位靠近神經(jīng)結(jié)構(gòu)，術(shù)后感染病情較一般外科手術(shù)可能更為復(fù)雜。既往文獻(xiàn)研究顯示，腰椎術(shù)后手術(shù)部位感染率為3.23%～18.34%，提示術(shù)后感染較為常見(jiàn)[6]。本研究256例術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染24例，感染率9.38%，與既往研究相一致。其中淺表切口感染占比75.00%，深部切口25.00%，這與術(shù)后淺表切口距離外界環(huán)境接觸機(jī)會(huì)更多、距離更近具有直接關(guān)系[7]。有研究證實(shí)，與腰椎手術(shù)部位感染有關(guān)的因素較多，包括術(shù)前身體狀況、合并慢性疾病、術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)中手術(shù)操作以及術(shù)后護(hù)理等[8]。

本研究顯示，手術(shù)時(shí)間、吸煙史、住院時(shí)間、合并糖尿病、手術(shù)入路是術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。就手術(shù)時(shí)間而言，張亮等[9]報(bào)道顯示胸腰椎骨折患者手術(shù)時(shí)間≥3 h是其切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR=2.106，與本研究的OR=2.043一致。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)意味著切口暴露在外界環(huán)境中時(shí)間延長(zhǎng)，接觸致病菌的機(jī)會(huì)相應(yīng)增加，深層切口感染風(fēng)險(xiǎn)增大[10]。關(guān)于吸煙史作為院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的報(bào)道也較多，劉振宇等[11]研究顯示，超過(guò)1年吸煙史的外科手術(shù)患者并發(fā)肺部感染、切口感染率均較未吸煙患者高，與本文觀點(diǎn)一致。煙葉燃燒的尼古丁、一氧化碳、焦油均能促進(jìn)收縮血管，降低血管彈性；尼古丁還可增大血小板黏度，加速形成微循環(huán)血栓，造成組織缺血、血管閉塞。以上原因均有利于致病菌在切口組織定植、繁殖。合并糖尿病在眾多感染相關(guān)文獻(xiàn)中均得到證實(shí)，血糖水平升高能顯著抑制細(xì)胞的吞噬作用與趨化作用，從而使人體抗感染能力及免疫功能降低，有報(bào)道顯示II型糖尿病患者手術(shù)部位感染率為17%[12]。關(guān)于住院時(shí)間增加感染風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)時(shí)間的機(jī)制大致相同，住院病房致病菌分布更多、更廣，切口暴露在致病菌環(huán)境中時(shí)間越長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)就越高[13]。經(jīng)皮微創(chuàng)入路已在脊柱手術(shù)中逐漸推廣，其較開(kāi)放性手術(shù)手術(shù)部位感染率更低主要表現(xiàn)在切口短、深部組織暴露面積小、出血量低等方面[14]。既往研究顯示，出血量、未預(yù)防性抗菌治療也是院內(nèi)感染的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[15]，本研究?jī)身?xiàng)尚未納入獨(dú)立危險(xiǎn)因素之中，可能與樣本量、人口特征差異有關(guān)。