楊笑宇，吳獻(xiàn)民，劉祥飛，杜暠，劉仲祥，楊國(guó)慶

(上海市中冶醫(yī)院骨科，上海 200941)

硬膜外類(lèi)固醇注射(epidural steroid injection,ESI)是常用的疼痛治療方式，臨床常用于治療腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)所致的腰腿痛[1]。研究顯示，類(lèi)固醇的副作用與應(yīng)用劑量存在相關(guān)性，低劑量類(lèi)固醇可降低不良反應(yīng)[2]。多項(xiàng)研究已經(jīng)評(píng)估了ESI的劑量效應(yīng)，但這些研究的用藥途徑、注射腰椎水平等均存在差異[3-4]，部分研究只評(píng)估了患者的疼痛評(píng)分，未對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步觀察。鑒于此，本研究比較了不同劑量甲基強(qiáng)的松龍經(jīng)椎間孔ESI對(duì)患者疼痛評(píng)分、生活質(zhì)量等影響，旨在為ESI的臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在我院就診的LDH患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①綜合患者臨床癥狀、體征、CT、MRI等檢查結(jié)果，符合LDH的標(biāo)準(zhǔn)；②椎間盤(pán)輕度突出(<5 mm)；③年齡18～80歲，性別不限；④患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤(pán)突出≥5 mm、外側(cè)型椎間盤(pán)突出、游離型椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)變性者；②合并椎管狹窄、黃韌帶增厚、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核等疾病者；③失去行動(dòng)能力、長(zhǎng)期臥床者；④合并糖尿病、凝血功能障礙、急性感染等疾病者。共納入患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各46例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間等一般資料相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

A組給予X線引導(dǎo)下40 mg甲基強(qiáng)的松龍ESI，取患肢在下、健側(cè)在上臥位，以利于藥液向病側(cè)彌散，X線透視體表定位，確定擬行注射節(jié)段椎間盤(pán)中心，旁開(kāi)椎間盤(pán)中心10 cm(L2-3和L3-4節(jié)段旁開(kāi)8 cm)為穿刺點(diǎn)，采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，采用22 G穿刺針行穿刺并逐層麻醉，將針尖穿刺置于上關(guān)節(jié)突時(shí)透視定位，確定位置后局部注入1%利多卡因1 ml，根據(jù)透視情況調(diào)整針尖沿關(guān)節(jié)突腹側(cè)面滑入椎管，X線透視正位像位于椎弓根內(nèi)緣以?xún)?nèi)，側(cè)位像針尖位于椎體后上角，注射空氣有落空感，注射器抽吸確認(rèn)無(wú)出血和導(dǎo)脊液后注入甲基強(qiáng)的松龍40 mg。B組手術(shù)方法同A組，注射甲基強(qiáng)的松龍劑量為80 mg。術(shù)后采用創(chuàng)可貼貼敷針孔，常規(guī)應(yīng)用脫水和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，第2天在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)定患者的疼痛程度[5]；②采用Oswestry指數(shù)(ODI)[6]評(píng)估患者的腰部功能；③采用SF-36量表[7]評(píng)估患者的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS評(píng)分比較

2組注射前NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者注射后1 h、3周、12周NRS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表2 2組患者不同時(shí)間NRS評(píng)分相比較(分)

2.2 ODI指數(shù)比較

注射前2組ODI相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；注射后3周、12周時(shí)，2組患者ODI均顯著降低(P<0.05)，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不同時(shí)間ODI相比較(%)

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較

注射前，2組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者注射后3周、12周時(shí)，生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，但組間各項(xiàng)評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組不同時(shí)間SF-36評(píng)分相比較(分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后3周、12周時(shí)的疼痛、ODI和生活質(zhì)量均明顯改善，說(shuō)明采用40 mg或80 mg甲基強(qiáng)的松龍硬膜外注射治療LDH神經(jīng)根受壓的疼痛均是有效的。有數(shù)項(xiàng)研究觀察了類(lèi)固醇治療效果與劑量的相關(guān)性，在一項(xiàng)經(jīng)椎間孔注射曲安耐德的研究中證實(shí)，曲安耐德ESI的最低有效劑量為10 mg[8]。一項(xiàng)前瞻性研究中，研究者采用40 mg和80 mg甲基強(qiáng)的松龍ESI治療LDH神經(jīng)根壓迫癥狀，結(jié)果顯示，2種劑量的甲基強(qiáng)的松龍的疼痛和生活質(zhì)量改善率無(wú)顯著差異[9]，該研究中80 mg組的潮熱和高血糖發(fā)生率高于40mg組，但該研究未評(píng)估患者的腰部功能。另一項(xiàng)研究[10]評(píng)估了40 mg和80 mg甲基強(qiáng)的松龍ESI的不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，40 mg和80 mg藥物均有導(dǎo)致短暫繼發(fā)性腎上腺功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，80 mg中發(fā)生率呈增加趨勢(shì)。這些研究顯示，在同等效果的情況下，低劑量甲基強(qiáng)的松龍注射更符合臨床需求。

NRS降低和ODI評(píng)分改善均與患者生活質(zhì)量相關(guān)，在一項(xiàng)采用12項(xiàng)簡(jiǎn)短健康調(diào)查作為生活質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的研究中，LDH治療有效患者的ODI評(píng)分增加伴隨著生活質(zhì)量提高[11]。另一項(xiàng)研究則顯示，ESI治療后有效期約為(5.11±3.07)個(gè)月[12]；Kennedy等[13]研究顯示，ESI治療6個(gè)月后患者復(fù)發(fā)率升高。這些研究均未反映出類(lèi)固醇劑量與LDH治療長(zhǎng)期療效的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，40 mg和80 mg甲基強(qiáng)的松龍用量對(duì)LDH神經(jīng)根壓迫癥狀患者的疼痛緩解程度、腰部功能和生活質(zhì)量影響無(wú)顯著差異，且患者在3個(gè)月時(shí)仍有持續(xù)效果。本研究B組不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組，考慮高劑量甲基強(qiáng)的松龍存在并發(fā)癥增加的風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果支持采用低劑量的甲基強(qiáng)的松龍行經(jīng)椎間孔ESI。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，40 mg和80 mg甲基強(qiáng)的松龍行經(jīng)椎間孔ESI均可有效緩解疼痛、改善腰部功能和生活質(zhì)量，至第3個(gè)月仍持續(xù)有效，不同劑量甲基強(qiáng)的松龍之間的臨床效果無(wú)顯著差異，考慮到高劑量甲基強(qiáng)的松龍不良反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床應(yīng)盡量采用40 mg的低劑量進(jìn)行治療。