王冰，劉濤

(北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

頸椎單開門椎管擴大成形術是脊柱外科最常見術式，廣泛用于多節(jié)段頸椎間盤突出、頸椎椎管狹窄以及頸椎后縱韌帶骨化癥等，但術后多見軸性疼痛癥狀，發(fā)生率為6%～60%[1]。本研究納入2016年2月～2018年6月行單開門椎板成形鋼板內固定術治療的135例患者，探討術后發(fā)生軸性疼痛的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

納入標準：(1)診斷為多節(jié)段頸椎椎管狹窄、多節(jié)段脊髓型頸椎病等；(2)均采用單開門椎板成形鋼板內固定術治療；(3)術前無軸性疼痛癥狀；(4)隨訪6個月以上，資料完整。排除標準：(1)合并頸椎腫瘤、結核；(2)既往有頸椎骨折史、手術史；(3)合并頸肩部其他疾病引起的疼痛癥狀。本研究納入的135例患者，均采用單開門椎板成形鋼板內固定術治療，鋼板為美敦力公司centerpiece TM微型鋼板，根據(jù)術后是否出現(xiàn)軸性疼痛，分別設為觀察組與對照組。

1.2 方法

術后隨訪1年以上，平均(1.31±0.40)年，軸性疼痛為手術完成3個月后新發(fā)持續(xù)的頸肩背部疼痛，可伴酸脹、無力及僵硬，體格檢查有明顯的壓痛點與肌肉痙攣，持續(xù)時間超過1個月[2]。查閱相關文獻[3]，結合本院具體情況確定調查項目：頸椎活動度變化：>15°，≤15°；術前頸椎曲度：<12°，12～15°，>15°；術中關節(jié)突關節(jié)破壞：是，否；C7棘突肌肉止點破壞：是，否；手術節(jié)段數(shù)：2，3，4；手術時間：≤140 min，>140 min；出血量：≤400 mL，>400 mL；性別：男，女；病程：≤1年，>1年；年齡≤60歲，>60歲；疾病類型：多節(jié)段脊髓型頸椎病，發(fā)育性頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化癥，多節(jié)段頸椎間盤突出癥，多節(jié)段神經(jīng)型頸椎病。上述調查項目經(jīng)單因素分析以及Logistic回歸分析，得出術后軸性疼痛的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

135例患者術后發(fā)生軸性疼痛40例，發(fā)生率為29.63%；兩組頸椎活動度變化、術前頸椎曲度、術中關節(jié)突關節(jié)破壞、C7棘突肌肉止點破壞、手術節(jié)段數(shù)、手術時間、出血量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組性別、病程、年齡、疾病類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。Logistic回歸分析顯示，頸椎活動度變化>15°(OR=2.711)、術前頸椎曲度<12°(OR=3.368)、術中關節(jié)突關節(jié)破壞(OR=2.266)、C7棘突肌肉止點破壞(OR=2021)是單開門椎板成形鋼板內固定術后軸性疼痛的獨立危險因素，見表2。

表1 單開門椎板成形鋼板內固定術后軸性疼痛的單因素分析[n(%)]

表2 單開門椎板成形鋼板內固定術后軸性疼痛的多因素分析

3 討論

軸性疼痛主要臨床表現(xiàn)為頸肩部疼痛、腫脹、僵硬、活動障礙等，是頸椎單開門手術后最常見的并發(fā)癥之一，輕者降低患者生活質量，嚴重者甚至對遠期預后產(chǎn)生一定影響[4]。Aydin等[5]報道軸性疼痛發(fā)生率為34.23%，劉曉偉等[6]報道為32.01%，本研究135例患者術后發(fā)生軸性疼痛40例，發(fā)生率29.63%，與既往報道結果一致。

本研究顯示,頸椎活動度變化>15°是出現(xiàn)軸性疼痛的獨立危險因素，頸椎活動度丟失原因包括術中破壞后方骨性結構、項韌帶以及后方韌帶復合體，尤其是對椎旁肌群的破壞，并因此引起軸性疼痛。同時，術后功能訓練不足以及自發(fā)性椎板間融合等均可能造成頸椎活動度丟失，進而增加軸性疼痛的發(fā)生風險[7]。但近年有觀點認為，軸性疼痛與頸椎活動度降低可能互為因果關系，認為軸性疼痛可能進一步降低頸椎活動度。本研究的獨立危險因素中，術前頸椎曲度<12°(OR=3.368)與鞏騰等[8]報道結果一致。術前代償性生理前凸丟失可引起脊柱變直，頸椎矢狀面靜態(tài)平衡被破壞，喪失部分運動功能。而正常頸椎生理曲度的維持與相關肌肉韌帶密切相關，因此長期代償可導致頸肌群退化、萎縮，不利于頸椎曲度的穩(wěn)定，造成頸椎生理曲度降低，術后易出現(xiàn)疼痛、麻木等軸性癥狀。

在單開門椎板成形術中，關節(jié)突關節(jié)囊完整性的維持是脊柱外科領域的重要注意事項，但筆者發(fā)現(xiàn)，微型鋼板側塊固定時仍有螺釘頸椎關節(jié)突關節(jié)關節(jié)面穿透的情況。既往報道稱，頸椎關節(jié)突關節(jié)破壞與紊亂被認為是慢性頸痛發(fā)生的獨立危險因素[9]。而本研究顯示，術中關節(jié)突關節(jié)破壞是術后軸性疼痛出現(xiàn)的危險因素之一，其原因在于關節(jié)突關節(jié)關節(jié)面遭螺釘穿透或關節(jié)突關節(jié)附近軟組織壞死、剝離以及瘢痕化引起軸性疼痛。本研究的危險因素中，C7棘突肌肉止點破壞在既往報道中較少被提及[10]。解剖學上，C7棘突是小菱形肌、斜方肌起點，也是項韌帶的止點，其高度有助于增加伸肌復合體力臂，是頸后肌肉-韌帶復合體組成的重要部分，C7棘突肌肉止點破壞可能降低影響頸后肌群肌力而出現(xiàn)軸性疼痛[11]。但也有報道發(fā)現(xiàn)，C7棘突肌肉止點是否破壞對軸心疼痛發(fā)生率無明顯影響。但目前多數(shù)學者仍建議在不影響減壓范圍的基礎上，應盡可能保持C7棘突的完整性[12]。