劉志剛，郭慶功

(河南大學第一附屬醫(yī)院骨科，河南開封 475001)

頸胸段是連接前凸頸椎至后凸胸椎的一段脊柱，具有組織解剖結構復雜的特點，另外該處還包括多個重要的組織器官：食管、大動靜脈、氣管、肺臟及胸導管等[1]。目前，脊柱腫瘤患者多采用手術治療，但由于頸胸段脊柱腫瘤發(fā)生率低，雖然全脊椎切除術已經(jīng)取得了很大的進展，但仍然存在顯露困難、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足，且國內(nèi)外相關的研究報道也比較少，可借鑒的技術及經(jīng)驗也不夠[2]。本研究重點探討頸胸段腫瘤患應用全脊椎切除聯(lián)合脊柱穩(wěn)定性重建的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南大學附屬第一醫(yī)院2014年1月-2016年12月收治的頸胸段脊柱腫瘤患者27例，其中男14例，女13例；年齡21-65歲，平均(35.12±5.74)歲。術前評估：包括實驗室檢查和影像學檢查。實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能和血凝等；影像學檢查判斷腫瘤位置、嚴重程度、神經(jīng)是否壓迫和腫瘤是否轉移等。術前穿刺活檢進行脊柱腫瘤的病理診斷，與術后病理診斷相符合的有27例，甲狀腺濾泡型轉移癌4例(甲狀腺均已切除)，Ewing肉瘤3例，骨母細胞瘤7例，骨巨細胞瘤12例；前列腺癌轉移瘤1例，腫瘤于3周時間發(fā)展至雙下肢不全癱，仍有加重趨勢，因脊髓損害較嚴重且進展迅速而未進行病理檢測，術后病理診斷為漿細胞性骨髓瘤。26例患者術前明確腫瘤侵襲范圍，均行X線片、CT、增強MRI等檢查，累及單節(jié)椎體C74例，T48例，累及兩椎體T3-T44例，累及C7-T26例，T3-T54例。評價是否有轉移灶：進行Tomita脊柱腫瘤外科分期，均為間室外病變，包括Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型：5例，13例，8例。經(jīng)Tomita轉移瘤外科治療評分[3]，有轉移瘤10例。術前均均下胃管以防止誤吸，為減少術中出血，27例術前行病椎選擇性節(jié)段血管栓塞。本院醫(yī)學倫理委員會審核并通過本研究。

1.2 手術操作

后路組：對14例腫瘤累及椎體T2-T4患者行單一后路全脊椎切除，患者后正中切口，顯露病椎及附近椎體，切除2-4cm病椎旁雙側肋骨。置入椎弓根螺釘于病椎上下兩個節(jié)段。顯露壁層胸膜，鈍性剝離椎旁組織。鋸斷病椎的椎弓根，切除后方附件，骨蠟封閉椎弓根離斷處。由于妨礙游離、牽拉脊髓，3例結扎了神經(jīng)根。仔細游離硬膜囊腹側，尤其腫瘤突進椎管壓迫硬膜囊的部分，伸入擋板保護脊髓。鋸斷椎間盤腹側2/3，骨刀離斷椎間盤背側1/3，整塊切除病椎椎體。之后采取鈦網(wǎng)、前路鈦板和釘棒進行系統(tǒng)重建，14例患者種采用自體骨和異體骨填充8例，采用自體肋骨填充6例。

前后路組：對13例腫瘤累及椎體C7-T1者，行一期前后聯(lián)合入路全脊椎切除，3例采用前、后路順序，10例采用后、前路手術順序。切除病椎后方椎板、側塊等，頸椎及胸椎節(jié)段分別采用側塊及椎弓根固定?；颊咧匦?lián)Q為仰臥位，肩部墊枕，頸前橫切口，離斷肩甲舌骨肌，鈍性分離至椎前，橫斷部分頸長肌，全脊柱切除病椎椎體和剩余部分的橫突、側塊等。腫瘤切除后，傷口采用順鉑溶液浸泡2.5min，之后均采用鈦網(wǎng)、前路鈦板和釘棒進行系統(tǒng)重建，采用自體肋骨進行填充。

1.3 術后處理

術后病理檢查切除的病椎及組織。伴術前脊髓壓迫者，術后予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，常規(guī)抗生素抗感染治療7d。術后臥床7d，佩戴支具下地活動；指導患者肢體功能鍛煉。依據(jù)腫瘤性質(zhì)接受放療3例，化療2例，放療加化療2例。所有患者術后均進行3-24個月的隨訪。

1.4 觀察指標

(1)采用疼痛程度數(shù)字評分(VAS評分)[4]評估2組患者手術前后的疼痛情況，分數(shù)越高表示疼痛值越高；(2)采用Frankel分級[5]分別于手術前后對所有患者進行脊柱穩(wěn)定性神經(jīng)功能評定，分為A級、B級、C級、D級、E級共5級，依次表示神經(jīng)功能從完全喪失到完全恢復。(3)隨訪期間，2組患者均進行影像學檢查觀察植骨融合、復發(fā)、內(nèi)固定穩(wěn)定性，記錄所有患者的生存情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組圍術期情況

本研究中兩組患者的死亡例數(shù)、手術時間、出血量之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。無竇道形成和腦脊液漏發(fā)生，傷口一期愈合。術中出現(xiàn)胸膜破裂3例，修補后觀察術后無胸腔積液發(fā)生。一過性聲音嘶啞2例，對癥治療后恢復。

表1 兩組圍術期指標對比

2.2 兩組患者神經(jīng)功能及VAS評分對比

2例神經(jīng)功能由Frankel D級下降至B級，其余患者術后Frankel分級均有明顯改善，見表2。與術前比，2組患者術后3、6個月的疼痛VAS評分顯著降低(P<0.01)，見表3。

表2 2組患者術前后神經(jīng)功能Frankel分級的比較(n)

表3 2組患者術前后疼痛VAS評分的比較分)

注：術后3、6個月與術前比，*P<0.01

2.3 兩組患者術后隨訪情況

術后隨訪3-24個月，平均(20.26±2.30)個月。27例患者神經(jīng)功能均獲得改善，隨訪期內(nèi)均無局部復發(fā)及內(nèi)固定失敗病例；前列腺轉移癌1例患者于術后17個月死亡，因腫瘤發(fā)生全身多處轉移。所有病例均CT均顯示植骨融合。

3 討論

頸胸段脊柱惡性腫瘤較少，臨床發(fā)生率低，當惡性腫瘤細胞破壞脊椎的骨性結構，容易出現(xiàn)后凸畸形和脊柱不穩(wěn)定，損傷脊髓和神經(jīng)，患者疼痛明顯，出現(xiàn)不全截癱甚至全癱。因為胸腔的存在，頸胸段脊柱前方部位較深，外科手術中組織解剖顯露困難是主要難點[6]。因此，本研究旨在探討全脊椎切除聯(lián)合脊柱穩(wěn)定性重建治療頸胸段腫瘤的治療效果及對神經(jīng)功能的影響。

全脊椎切除手術方式可分為前、后聯(lián)合入路和單一后路兩種。前方入路手術視野開闊，分離椎體周圍組織相對更為直觀，對血管、神經(jīng)及周圍重要器官的損傷也大大減輕[7]。脊柱重建手術操作過程中，前方重建時放置的內(nèi)植物較切除的椎體高度明顯縮短，后方釘棒系統(tǒng)重建時輕度的加壓使得前方內(nèi)植物牢靠和穩(wěn)定[8]。較脊柱其他部位，頸胸段在生物力學及解剖結構方面較為特殊，造成C7-T1處應力集中[9]。本研究中，C7-T1段腫瘤患者中6例鈦網(wǎng)填充自體骨，21例填充自體骨+異體骨，C7-T4段腫瘤行前后聯(lián)合入路全脊椎切除，置入鈦網(wǎng)并加用前路鈦板，前柱內(nèi)固定無移位或下陷，植骨均融合，可降低鈦網(wǎng)移位或斷裂的風險，增加前柱內(nèi)固定的穩(wěn)定程度。與術前比，2組患者術后3、6個月的疼痛VAS評分顯著降低，前后路組與后路組在手術前后疼痛VAS評分差異不顯著，表明兩種全脊椎切除術聯(lián)合脊柱重建手術均可以有效減輕患者痛苦，提高臨床療效。頸胸段脊柱腫瘤發(fā)生時，常容易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定和后凸畸形，出現(xiàn)嚴重疼痛[10]。兩種手術方式都通過椎體間撐開操作，很好地重建了脊柱的穩(wěn)定性，恢復了椎體正常序列。本研究術中進行了適當?shù)淖刁w間撐開操作，有效糾正了后凸畸形，且前路操作直接去除了突入椎管內(nèi)的膿腫占位，更有利于神經(jīng)功能的恢復。本研究中的2組患者神經(jīng)功能均獲得改善或保持原有水平，表明這種手術方式的選擇可以有效避免在處理頸胸段遠端病變時前方入路帶來的骨性結構和肺臟損傷，可以有效緩解腫瘤壓迫，實現(xiàn)病變的徹底清除，具有很好的臨床可行性和安全性，有利于患者術后恢復[11]。

綜上所述，全脊椎切除聯(lián)合脊柱穩(wěn)定性重建可以獲得滿意的局部控制，有效減輕頸胸段腫瘤患者的痛苦，改善其神經(jīng)功能，臨床應根據(jù)腫瘤部位制定個體化手術方式及脊柱重建方案。