田天捷

喉咽異物屬于耳鼻咽喉科急診，好發(fā)于老人及小孩，若不及時(shí)取出，可能會(huì)出現(xiàn)喉咽黏膜水腫，感染加重甚至?xí)霈F(xiàn)咽部膿腫、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥。喉咽位置深在，再加上喉咽黏膜反射敏感，取出喉咽部異物有一定難度，部分經(jīng)局麻電子喉鏡下取出失敗的患者需在全麻下取出。小兒、意識不清的患者以及局麻不能配合的成年患者也需在全麻下行喉咽異物取出術(shù)。全麻下經(jīng)支撐喉鏡及電子喉鏡行喉咽異物取出是常用的手術(shù)方式，筆者利用麻醉師解決困難氣道插管用的可視喉鏡行喉咽異物取出，簡便易行，安全有效。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析我科2016 年1 月～2019 年1 月經(jīng)電子喉鏡或喉X 線正側(cè)位片診斷為喉咽異物的住院患者27 例，所有患者在全麻可視喉鏡下經(jīng)合適的喉顯微器械順利取出異物，男17 例，女10 例，年齡4～65 歲，異物位于梨狀窩者12 例，其中9 例為魚刺，3 例為鴨骨頭；異物位于環(huán)后區(qū)者15 例，均為1 元或5 角硬幣，見圖1。所有意識清楚的成年患者均先在局麻電子喉鏡下嘗試取出，因異物位置隱蔽、深在及咽反射過于敏感無法取出，遂急診收住院全麻手術(shù)。所有患者術(shù)前禁食水6～8 小時(shí)。

2 方法

2.1 儀器和設(shè)備

STORZ 可視喉鏡（德國）、國產(chǎn)喉顯微器械。

2.2 手術(shù)方法患者取仰臥位，經(jīng)口氣管插管，全身麻醉滿意后，術(shù)者左手持可視喉鏡沿舌中線將其送入口腔，輕提喉鏡，根據(jù)術(shù)前電子喉鏡或喉X 線正側(cè)位片提示的異物存留的位置沿咽喉生理彎曲逐步深入，仔細(xì)觀察喉咽后壁及側(cè)壁、雙側(cè)梨狀窩、環(huán)后區(qū)有無異物存留及黏膜有無紅腫。確定異物位置后，右手持合適的喉顯微器械鉗夾異物，根據(jù)異物的方向及其與周圍組織的解剖關(guān)系小心取出，切忌盲目、暴力牽拉，最后再次檢查有無異物殘留、有無活動(dòng)性出血等，見圖1。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察生命體征，立即靜脈滴注抗生素，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)及能量。喉咽黏膜無明顯損傷者6h 后可經(jīng)口進(jìn)冷流質(zhì)飲食，24h 后半流質(zhì)飲食。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物刺入較深、喉咽黏膜損傷較重的患者，常規(guī)鼻飼飲食7～10 天，復(fù)查電子喉鏡無明顯異常時(shí)方可拔出鼻胃管。手術(shù)所見及方法見圖2。

結(jié)果

所有患者術(shù)中暴露良好，經(jīng)合適的喉顯微鉗順利取出異物，麻醉過程中無反射性心律失常等心血管事件發(fā)生，無喉咽黏膜損傷、門齒松動(dòng)、舌體麻木、傷口感染等并發(fā)癥。

討論

喉咽異物是耳鼻咽喉頭頸外科常見急診，部分喉咽異物接近甚至部分位于食道入口處，常規(guī)間接喉鏡檢查甚至纖維喉鏡都有可能漏診，異物停留過久會(huì)引起喉咽及食道黏膜潰瘍、出血甚至穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以一經(jīng)確診，需及時(shí)取出。沈泓等[1]報(bào)道2 例喉咽異物誤診為喉咽膿腫的病例，術(shù)前纖維喉鏡檢查示梨狀窩局部黏膜腫脹、表面白色假膜覆蓋，初步考慮腫瘤性病變，最終全麻下經(jīng)硬性內(nèi)鏡檢查確診為異物并順利取出。經(jīng)支撐喉鏡及電子喉鏡下異物取出術(shù)是喉咽異物治療的兩大主流方式，由于異物的形狀及嵌頓的部位、醫(yī)生的習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療技術(shù)等存在差異，各個(gè)醫(yī)院選擇取出喉咽異物的方式常常是因地制宜，有所差別。陳玉凱等[2]采用Foley 管法取出兒童喉咽下端接近食道入口處異物30 例，成功率100%，無1 例出現(xiàn)并發(fā)癥，但值得注意的是該方法不是在明視下進(jìn)行，具有一定的盲目性，術(shù)中需防止將Foley 管誤插入氣管，另外這種方法的成功與否取決于患兒的配合程度。何中揚(yáng)等[3]認(rèn)為喉內(nèi)窺鏡下行喉咽異物取出視野清晰、操作方便，可有效減少隱蔽性喉咽異物的漏診。

可視喉鏡是進(jìn)行氣管插管操作時(shí)使用的新型插管工具，對傳統(tǒng)的直接喉鏡進(jìn)行改良，整合了視頻系統(tǒng)，兼具直接喉鏡和內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)。我們使用的STORZ 可視喉鏡根據(jù)人的上氣道特點(diǎn)設(shè)計(jì)而成，主要由喉鏡及彩色液晶顯示屏構(gòu)成，喉鏡葉片前1/3上翹成一定角度，高清防霧攝像頭及LED 燈位于喉鏡葉片前1/4 處，由于其獨(dú)特的角度設(shè)計(jì)及可視系統(tǒng)，可以清晰地顯示咽喉結(jié)構(gòu)，使其清晰地放大在液晶顯示屏上，從而為咽喉手術(shù)提供良好的條件。它能使99%的患者聲門暴露達(dá)C/L Grade I 或II 級，即使在困難氣道的情況下也能取得滿意的效果[4]。既然可視喉鏡在暴露困難氣道上有其獨(dú)特的優(yōu)勢，那它暴露食道入口理應(yīng)不成問題，通過筆者的實(shí)踐證明完全可行。傳統(tǒng)支撐喉鏡下喉咽異物取出術(shù)中過度用力容易引起門齒松動(dòng)或脫落、舌神經(jīng)損傷、頸椎損傷、嚴(yán)重心律失常、高血壓甚至心肌梗死導(dǎo)致死亡，尤其是對于頸粗短、聲門高、舌根厚等困難氣道，暴露術(shù)野更是困難，易引起相關(guān)并發(fā)癥[5]。電子喉鏡往往未放在手術(shù)室，使用起來不太方便。筆者就地取材，巧妙利用麻醉科插管用的可視喉鏡快速、精確、安全地取出喉咽異物，術(shù)中可適時(shí)看清咽喉、食道入口處等解剖結(jié)構(gòu)及異物的位置，輕柔的操作加上可視化視頻系統(tǒng)，大大降低了上述并發(fā)癥的發(fā)生。

可視喉鏡可以很好地暴露喉咽的解剖結(jié)構(gòu)，甚至喉咽下端接近食道入口處的解剖結(jié)構(gòu)，再加上整合了高清的視頻系統(tǒng)，配合合適的喉顯微器械使得喉咽異物取出術(shù)變得安全可靠、簡便易行，是一種手術(shù)理念上的創(chuàng)新。