王國(guó)園 方平 汪東

睡眠呼吸障礙疾病發(fā)病率相當(dāng)高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中老年人群中的發(fā)病率高達(dá)60%以上[1]，其中阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)對(duì)人的損害最大，OSAHS 的主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)作的上氣道塌陷與阻塞，從而引起低通氣及呼吸暫停[2]，由此導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性缺氧和高碳酸血癥，可引起機(jī)體代謝紊亂及心腦血管疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病及糖尿病等）。近年來(lái)發(fā)病率越來(lái)越高[3]，此外，OSAHS 患者引起相關(guān)的軀體和精神癥狀（如社交障礙、抑郁等），對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，使患者生存質(zhì)量普遍降低[4]。有研究認(rèn)為該病與鼻阻塞性疾病有一定相關(guān)性[5]，因鼻腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的鼻阻塞是OSAHS 患者發(fā)生上氣道塌陷的主要致病原因之一，且鼻腔阻塞作為上呼吸道阻塞的源頭性主要因素[6]。因此有效解除鼻腔阻塞對(duì)OSAHS 患者來(lái)說(shuō)就顯得尤為重要，鼻中隔偏曲及慢性肥厚性鼻炎等都是引起鼻腔阻塞的常見疾病，而鼻腔擴(kuò)容術(shù)是解決鼻腔阻塞的主要治療方法之一。因此，近年來(lái)，鼻腔擴(kuò)容術(shù)在OSAHS 患者的治療方面成為了研究熱門，研究表明解決了上氣道解剖結(jié)構(gòu)的塌陷，可以改善患者的長(zhǎng)期低氧血癥及低通氣等生理變化[7]。Fridedman 等[8]報(bào)道鼻腔擴(kuò)容手術(shù)使鼻阻力降低后，患者睡眠變得有效，有更多的深睡眠期，因而提高了患者的睡眠質(zhì)量并改善了生活質(zhì)量。本研究對(duì)伴鼻塞的OSAHS患者行鼻腔擴(kuò)容手術(shù)，觀察術(shù)后對(duì)OSAHS 患者主客觀癥狀的影響，探究鼻腔擴(kuò)容技術(shù)在治療OSAHS中的臨床意義。

資料與方法

1 一般資料

選 取 我 院2016 年8 月～2019 年4 月69 例OSAHS 患者合并有鼻中隔偏曲和或伴有慢性肥厚性鼻炎，其中男54 例，女15 例，年齡25～57 歲，平均40.38±8.57 歲。患者入院前均表現(xiàn)有鼻堵塞，部分患者合并有嗅覺(jué)減退、頭昏痛及鼻出血等。本資料中鼻中隔偏曲患者共69 例，其中C 型偏曲27例，S 型偏曲16 例，棘突或嵴突3 例，混合型偏曲23例。慢性肥厚性鼻炎患者39 例，泡狀中鼻甲5 例，中鼻甲反張或中鼻甲息肉樣變11 例，鉤突或篩泡肥大8 例。依據(jù)其AHI 將其分為輕度、中度和重度，其中輕度27 例，中度33 例，重度9 例。三組OSAHS患者的一般資料，見表1。

表1 OSAHS 患者的一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者入選標(biāo)準(zhǔn)如下：①OSAHS 臨床表現(xiàn)和癥狀，如間歇性的呼吸暫停、白天嗜睡等。②臨床均符合2009 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)和外科治療指南新標(biāo)準(zhǔn)[9]，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)結(jié)果符合OSAHS 的診斷。③前鼻鏡及鼻竇CT 檢查示鼻腔結(jié)構(gòu)異常同時(shí)伴鼻塞（VAS≥6 分）如鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎、鼻甲肥大、鉤突和篩泡肥大及中鼻甲反張等。

排除標(biāo)準(zhǔn)

①肢體端肥大、甲狀腺功能低下等與其臨床表現(xiàn)癥狀相似的疾病。②排除鼻竇炎、鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎以及鼻腔鼻竇腫瘤等引起的鼻阻塞。③既往有鼻腔鼻竇手術(shù)史者。

2 手術(shù)方法

手術(shù)方式的選擇需根據(jù)患者鼻腔的情況，采取個(gè)性化的方式，大部分患者鼻腔阻塞是由多種解剖異常共同引起的結(jié)果，單一的手術(shù)方式往往不能很好的解除患者的鼻塞癥狀，根據(jù)患者鼻腔的實(shí)際情況，必要時(shí)采用兩種或多種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。

2.1 鼻中隔偏曲

采用鼻內(nèi)鏡下二線減張法鼻中隔矯正術(shù)[10]：去除造成鼻中隔偏曲的應(yīng)力關(guān)系, 保留方形軟骨及大部分正常骨性支架。

2.2 慢性肥厚性鼻炎

下鼻甲肥大根據(jù)不同情況可采取以下3 種手術(shù)方式：①下鼻甲外移術(shù)；②下鼻甲低溫等離子消融術(shù)；③下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)。

2.3 中鼻甲病變的處理

中鼻甲反向彎曲者行中鼻甲內(nèi)移骨折術(shù)，以此擴(kuò)寬中鼻道，利于鼻竇的引流。合并泡狀中鼻甲者予以部分切除，息肉樣變的中鼻甲，予以切割器切除息肉樣變的中鼻甲。

2.4 對(duì)于異常鉤突、篩泡的手術(shù)處理

合并鉤突、篩泡肥大者，根據(jù)鼻腔情況行切除鉤突，開放篩泡，拓寬中鼻道。

術(shù)畢，予以雙側(cè)鼻腔對(duì)稱性填塞膨脹海綿，使鼻中隔維持在正中水平，術(shù)后靜脈滴注抗生素?cái)?shù)天，48～72h 拔除鼻腔填塞物，為預(yù)防鼻中隔穿孔，術(shù)后2 周鼻腔不噴激素類藥物。

3 觀察指標(biāo)

3.1 鼻內(nèi)鏡及CT 檢查

所有患者均于術(shù)前和術(shù)后6 月左右行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT 檢查。

3.2 睡眠客觀癥狀檢測(cè)

所有患者均于術(shù)前和術(shù)后6 月左右進(jìn)行多道睡眠監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，測(cè)定患者的睡眠AHI、最低血氧飽和度（LSaO2）及平均血氧飽和度（MSaO2）等指標(biāo)。

3.3 睡眠主觀癥狀評(píng)分

①鼻塞視覺(jué)模擬評(píng)分量表[11]（VAS）：0 表示為無(wú)鼻塞，10 表示為極重的鼻塞，分值越大則代表鼻塞癥狀越重。0 分<輕度≤3 分，3 分<度≤7 分，7 分<重度10≤分。②Epworth 嗜睡量表評(píng)分[12]：根據(jù)患者嗜睡出現(xiàn)的頻率來(lái)判斷嗜睡程度，不嗜睡0 分，偶爾嗜睡1 分，有時(shí)嗜睡2 分，經(jīng)常嗜睡3 分。a.坐著看書。b.看電視。c.坐在公共場(chǎng)所。d.作為乘客坐汽車1h 內(nèi)。e.環(huán)境允許的情況下躺下。f.與人談話。g.未飲酒，午飯后安靜的坐著。h.作為司機(jī)開車時(shí)在等紅燈時(shí)數(shù)分鐘內(nèi)。滿分24 分，一般正常情況下總分≤10 分[13]。③鼾聲量表評(píng)分：0 分：不打鼾，1～3 分：輕度打鼾，不影響同床者休息，4～6 分：中度打鼾，影響同床者休息，7～9 分：重度打鼾，影響附近的人休息，10 分：同屋的人因無(wú)法忍受而離開房間。

4 療效評(píng)價(jià)

4.1 對(duì)鼻塞的療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)定[14]：分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：目前鼻腔通氣良好，停用減充血?jiǎng)?，下鼻甲大小、黏膜色澤恢?fù)正常。有效：鼻腔通氣較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，偶用減充血?jiǎng)卤羌状笮?、形態(tài)和黏膜色澤較術(shù)前有所改善。無(wú)效：鼻塞癥狀及下鼻甲大小、形態(tài)和黏膜色澤較術(shù)前無(wú)明顯變化?？傆行?顯效率+有效率。

4.2 對(duì)OSAHS 的療效評(píng)價(jià)

所有患者在鼻腔擴(kuò)容術(shù)后6 個(gè)月左右評(píng)估，分為客觀評(píng)估和主觀評(píng)估兩部分，客觀評(píng)估指標(biāo)為PSG 監(jiān)測(cè)的AHI、LSaO2及MSaO2結(jié)果。主觀評(píng)估包括：ESS、VAS、SS 的評(píng)分結(jié)果。①臨床療效：根據(jù)OSAHS 診斷和外科治療指南標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效[9]：治愈指AHI＜5 次/小時(shí)；顯效指AHI＜20 次／小時(shí)且AHI 降低幅度大于50%；有效指AH 降低幅度大于50%。在評(píng)定療效時(shí)，除AHI 指標(biāo)外，應(yīng)考慮主觀癥狀程度和低氧血癥的變化?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②VAS、ESS、SS:評(píng)分降低代表癥狀有所改善，見表2，3。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20 軟件處理，所有數(shù)據(jù)包括AHI、LSaO2、MSaO2、VAS、ESS 及SS 評(píng)分經(jīng)行頻數(shù)分布表檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用（±s）表示，手術(shù)前后每項(xiàng)數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，若P>0.05 為無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

69 例患者中，對(duì)鼻塞癥狀來(lái)說(shuō)，顯效45 例（65%），有效24 例（35%），無(wú)效0 例（0%）?？傆行?00%。OSAHS 治愈12 例（17.4%），顯效9 例（13%），有效8 例（11.6%），無(wú)效40 例（58%），總有效率為42%（見表2），本研究中所有患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生鼻腔劇烈出血，術(shù)后密切隨訪均未見鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔血腫、鼻黏膜干燥、萎縮性鼻炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1 患者術(shù)后鼻內(nèi)鏡及CT 的觀察結(jié)果

所有患者行鼻中隔及（或）鼻甲手術(shù)者，術(shù)后6月后復(fù)查鼻內(nèi)鏡及CT 見鼻中隔偏曲已明顯矯正，鼻甲較術(shù)前明顯縮小，患者鼻塞癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)。

典型病例：患者男，28 歲，鼻塞伴打呼5 年，入院后行鼻中隔矯正術(shù)及雙側(cè)下鼻甲等離子消融術(shù)。術(shù)前AHI 為13.2。術(shù)后6 月AHI 為4.7。術(shù)前前鼻鏡下見：雙側(cè)下鼻甲肥大，與鼻中隔接觸，中鼻甲未能窺及。術(shù)前CT 提示：雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻中隔S 型彎曲。術(shù)后鼻內(nèi)鏡及CT 顯示患者下鼻甲明顯縮小，鼻中隔無(wú)明顯偏曲（圖1～6 為患者術(shù)前、術(shù)后鼻內(nèi)鏡及CT 結(jié)果）。

2 三組患者術(shù)前、術(shù)后AHI、LSaO2、MSaO2 及VAS、 SS、SS 評(píng)分，結(jié)果見表3，4。

表2 OSAHS 患者嚴(yán)重程度與手術(shù)療效

表3 OSAHS 患者睡眠主觀癥狀的比較（±s，分）

表3 OSAHS 患者睡眠主觀癥狀的比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS輕度 27 術(shù)前 7.89±0.89術(shù)后 2.00±1.07*SS 3.19±1.50 0.97±0.65*中度 33 術(shù)前 7.82±0.95 12.33±1.74 6.58±1.14術(shù)后 2.30±1.28* 9.18±1.47* 4.61±1.37*重度 9 術(shù)前 8.00±0.71 17.22±1.72 8.11±0.78術(shù)后 2.22±0.67* 13.33±1.66* 7.44±1.13 ESS 6.04±1.20 2.56±0.84*

表4 OSAHS 患者PSG 檢測(cè)結(jié)果的比較（±s，分）

表4 OSAHS 患者PSG 檢測(cè)結(jié)果的比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 AHI輕度 27 術(shù)前 9.66±2.83術(shù)后 5.33±2.09*Mso2 93.85±1.53 94.78±1.52*中度 33 術(shù)前 22.02±4.09 74.58±4.74 92.76±1.44術(shù)后 20.82±6.53 75.24±3.89 93.30±1.40重度 9 術(shù)前 58.49±4.01 68.00±9.92 90.33±2.45術(shù)后 58.31±3.99 67.56±10.39 90.56±2.29 Lso2 78.70±4.37 83.26±3.86*

討論

鼻腔作為關(guān)鍵的呼吸門戶，不僅具有通氣、加溫加濕、清潔過(guò)濾、增強(qiáng)機(jī)體免疫和嗅覺(jué)等功能，而且對(duì)于人在睡眠時(shí)的通氣也起著至關(guān)重要的作用[15]。鼻腔通氣障礙是上氣道阻塞的重要源頭，且鼻塞被認(rèn)為是OSAHS 發(fā)病機(jī)制的一個(gè)獨(dú)立因素[16，17]，因鼻塞時(shí)使氣道阻力增高，導(dǎo)致咽部負(fù)壓增大，咽腔軟組織更易塌陷[18，19]，正常人睡眠時(shí)，主要經(jīng)鼻呼吸[20]，但OSAHA 患者鼻阻塞時(shí)，呼吸模式轉(zhuǎn)換為主要經(jīng)口呼吸，這會(huì)使舌體后墜，咽腔變得更狹窄，從而導(dǎo)致上氣道阻力增加并引起呼吸暫停[21]。因此有效解決鼻塞是治療OSAHS 的根本所在[22]，鼻腔擴(kuò)容術(shù)是治療以鼻腔阻塞為主的一種手術(shù)方法，其內(nèi)容主要包括鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)或鼻中隔成形術(shù)、中鼻甲成形（內(nèi)移固定）術(shù)、雙側(cè)中鼻道鼻竇對(duì)稱性開放術(shù)及下鼻甲消融、成形（外移固定）術(shù)等。手術(shù)主要糾正鼻中隔及鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致的鼻腔阻塞，糾正鼻腔病理性結(jié)構(gòu)改變，適當(dāng)、對(duì)稱地?cái)U(kuò)大鼻腔容積，調(diào)整雙側(cè)鼻腔氣流的對(duì)稱性均勻分布，同時(shí)又最大地保留鼻腔黏膜的功能。在能達(dá)到治療疾病目地的同時(shí)，又盡所能的保留和恢復(fù)鼻腔正常的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能[23]。研究顯示選擇適宜的鼻腔手術(shù)，對(duì)患者睡眠質(zhì)量的提高與鼻腔通氣功能的提升具有十分重要的意義[24，25]。

鼻中隔骨、軟骨的發(fā)育不均衡所造成的張力可能是引起鼻中隔偏曲的主要因素之一，鼻中隔偏曲矯正手術(shù)應(yīng)本著盡量保留正常骨性支架的完整性的原則，以維持鼻中隔應(yīng)有的生物力學(xué)支撐。對(duì)于鼻中隔偏曲的處理，我們采用二線減張法鼻中隔矯正術(shù)，去除第二、三條張力線區(qū)域部分少許軟骨及骨質(zhì)，不切除第一條張力曲線軟骨，這樣能很好地保留方形軟骨且最大地保持了鼻中隔支架的穩(wěn)定性，如為方形軟骨偏曲，在軟骨面作垂直細(xì)條狀的小切塊和“井”字劃痕，以此降低中隔軟骨偏曲部表面應(yīng)力。此法不僅去除了鼻中隔偏曲相應(yīng)的張力，又最大可能地保留了鼻中隔支架的結(jié)構(gòu)，能很好的避免了鼻中隔穿孔、鼻中隔擺動(dòng)以及鞍鼻的發(fā)生，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)所有病例均無(wú)上述并發(fā)癥的發(fā)生。下鼻甲的處理要適當(dāng)，對(duì)術(shù)中外移、切除下鼻甲程度做恰當(dāng)處理，下鼻甲骨質(zhì)增生為主的部分患者可黏膜下切除增生的骨質(zhì)。低溫等離子刀頭可在黏膜下消融纖維組織而不損傷黏膜，下鼻甲黏膜的生理功能未受明顯的影響，此法在處理因鼻甲黏膜肥厚而影響鼻腔容積時(shí)有不可替代的優(yōu)點(diǎn)。

本研究分析我院69 例鼻塞伴OSAHS 患者，對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)的病變實(shí)施個(gè)性化的鼻腔擴(kuò)容術(shù)，總有效率為42%，相對(duì)于Li 等[26]研究的Meta 分析治療OSAHS 患者總成功率的16.7%較高，可能原因之一為我們研究的病例中輕中度OSAHS 患者占大多數(shù)，再者可能是我們所選的病例都是鼻堵癥狀比較嚴(yán)重（VAS≥6 分）的而Li 等在術(shù)前并未對(duì)患者鼻堵嚴(yán)重程度進(jìn)行篩選。對(duì)于輕度OSAHS 患者，術(shù)后AHI、LSaO2及MSaO2有所改善（P<0.05），患者VAS、ESS 及SS 都有顯著的改善（P<0.05），對(duì)于中度OSAHS 患者,手術(shù)可以改變患者的鼻塞、嗜睡及打鼾癥狀(P<0.05)，但患者的PSG 相關(guān)指標(biāo)沒(méi)有明顯的改善，對(duì)于重度OSAHS 患者，除鼻塞及白天嗜睡有所改善外（P<0.05），患者打鼾癥狀及PSG 相關(guān)客觀指標(biāo)較術(shù)前均無(wú)明顯的變化。我們的研究結(jié)果表明，鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)于輕度OSAHS 患者療效較好，中度次之，重度患者的療效最差，這與Moxness 等[27]研究的鼻腔手術(shù)最適合輕度或中度阻塞性睡眠呼吸暫停的結(jié)果基本相同，之所以中重度OSAHS 患者效果較差，Miyazaki 等[28]人的研究表明對(duì)于中重度OSAHS 患者可能伴有多個(gè)平面的狹窄，我們術(shù)后隨訪也發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)中重度OSAHS 患者確是如此。既然鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)重度OSAHS 患者效果差甚至無(wú)效果，是否單純鼻腔擴(kuò)容術(shù)對(duì)重度OSAHS 患者治療毫無(wú)意義？答案是否定的，因Poirier 等[29]的研究表明鼻腔擴(kuò)容術(shù)可以提高持續(xù)正壓通氣（CPAP）對(duì)OSAHS 患者治療的耐受性和依從性。此外，Nakata等[30]對(duì)12 例重度OSAHS 的研究同樣表明患者鼻腔擴(kuò)容手術(shù)可以促進(jìn)CPAP 對(duì)OSAHS 患者的治療，在促進(jìn)OSAHS 患者治療中發(fā)揮重要作用。且我們研究表明無(wú)論輕度、中度還是重度OSAHS 患者，其鼻塞VAS 評(píng)分、嗜睡量表ESS 評(píng)分有明顯的下降，說(shuō)明鼻腔擴(kuò)容術(shù)可以減輕患者的鼻塞及嗜睡癥狀?；颊叩氖人Y狀的改善或許與鼻腔擴(kuò)容術(shù)降低了鼻阻力、減少睡眠中的微覺(jué)醒、改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)及降低呼吸暫停時(shí)間有一定關(guān)系[31]。此外鼻腔擴(kuò)容術(shù)還能減輕輕、中度OSAHS 患者的打鼾癥狀，這與許多研究[32，33]表明鼻腔手術(shù)是有效減少打鼾和白天困倦癥狀的結(jié)論基本一致。重度患者手術(shù)前后打鼾癥狀總體未見明顯變化，因影響鼾聲效果的因素眾多，患者本身的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、性別、等均可以影響對(duì)鼾聲的療效，我們發(fā)現(xiàn)重度OSAHS 患者術(shù)前BMI 高于輕中度組，這或許是影響重度OSAHS 患者鼾聲療效的因素之一。

雖多數(shù)學(xué)者[26，34，35]的研究單純鼻腔擴(kuò)容術(shù)并不能明顯的改變患者的AHI，但結(jié)果都表明鼻腔擴(kuò)容術(shù)能很好地改善患者的鼻塞、嗜睡癥狀，甚至鼾聲。我們研究的患者中，除輕度患者術(shù)后AHI 有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.01），中度及重度患者術(shù)后與術(shù)前比較均無(wú)明顯的差異，但患者的鼻塞、日間嗜睡及打鼾均有不同程度的改善?？偟膩?lái)說(shuō)，鼻腔擴(kuò)容術(shù)能有效的減輕OSAHS 患者的鼻塞、嗜睡甚至打鼾的癥狀，提高患者的睡眠質(zhì)量，部分患者能達(dá)到治愈的效果，對(duì)輕度OSAHS 的患者效果最為明顯。對(duì)于伴鼻塞的中重度OSAHS 患者術(shù)后AHI、LSaO2及MSaO2均無(wú)明顯改善，說(shuō)明單純鼻腔擴(kuò)容術(shù)未能解決中重度患者上氣道阻塞引起的缺氧問(wèn)題，對(duì)于這些患者術(shù)前可進(jìn)行阻塞平面的判斷，必要時(shí)可行聯(lián)合手術(shù)及進(jìn)行序列治療或利用CAPA 進(jìn)行正壓通氣治療，因此對(duì)于伴有鼻塞的OSAHS 患者，單純的鼻腔擴(kuò)容術(shù)未能有效或顯著改善大部分OSAHS 患者PSG 監(jiān)測(cè)的客觀指標(biāo)，術(shù)前準(zhǔn)確判斷阻塞平面及精準(zhǔn)評(píng)估，這樣才能更好地把握鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療鼻塞伴OSAHS 患者的最佳適應(yīng)癥。