胡永珍 李敬文 徐忠燁 張立陽 溫一奇 龍青山 李雪松

病人， 女，58歲。突發(fā)頭暈、頭頸部疼痛伴惡心嘔吐6小時入院。既往高血壓病史8年余，腦梗死病史2年余。體格檢查：雙瞳等大同圓，光反射靈敏，伸舌居中，頸強，四肢活動自如，肌力及肌張力正常，GCS 15(E4V5M6)。頭顱CT檢查顯示出血主要集中于枕骨大孔區(qū)，合并第四腦室及小腦蚓部出血(圖1a，1b)。診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血 Hunt-Hess Ⅱ級，F(xiàn)isher 4級，NIHSS 0分，高血壓病 Ⅲ 級，極高危險型。急診入院后完善各項術(shù)前檢查，給予鎮(zhèn)靜、止痛、控制高血壓、脫水降顱壓、預防腦血管痙攣等治療。行頭部CT復查顯示顱內(nèi)血量較前有所增多，頭CTA顯示小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)遠端多發(fā)動脈瘤？血管呈串珠樣改變，后循環(huán)血管顯示不清(圖2a，2b)。為進一步明確診斷，了解動脈瘤瘤頸的形態(tài)、瘤壁的鈣化情況、動脈瘤的生長方向、載瘤動脈及瘤周解剖標志等情況，于入院第2天行DSA檢查，結(jié)果顯示右側(cè)小腦后下動脈多發(fā)動脈瘤，左側(cè)椎動脈閉塞(圖3a，3b)。意識狀態(tài)較前加深，GCS 13(E3V4M6)，復查頭部CT出血量較前未增多，未見腦積水形成，考慮血管痙攣相關，故予以適當增加液體量，繼續(xù)上述治療。綜合考慮患者狀態(tài)及DSA結(jié)果，請神外介入會診認為介入治療到管困難，行載瘤動脈閉塞治療可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，不建議行介入栓塞術(shù)治療，經(jīng)科內(nèi)討論決定待病情平穩(wěn)(約2周)后行開顱動脈瘤夾閉術(shù)治療。

對癥治療2周后意識逐漸改善，無神經(jīng)功能障礙，GCS 15(E4V5M6)，NIHSS 0分，無手術(shù)禁忌。全麻下經(jīng)枕下后正中入路行動脈瘤夾閉術(shù)。俯臥位，頭釘固定頭部，枕部正中切口，分離顯露枕大孔及環(huán)椎后弓，咬除環(huán)椎后弓及枕大孔后緣上方顱骨，Y形切開硬腦膜，打開蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓，探查小腦表面、延髓表面或延髓和小腦扁桃體夾角中PICA皮層段、蚓部扁桃體段，發(fā)現(xiàn)動脈瘤周圍一般有明顯的血塊包裹，小心吸除動脈瘤周血塊，小心暴露動脈瘤頸及瘤體，防止未成熟瘤體破裂。平行載瘤動脈上動脈瘤夾，緊靠瘤體，保證 PICA通暢。然后牽開同側(cè)小腦扁桃體，暴露第四腦室頂部，甚至沿 PICA暴露第四腦室內(nèi)動脈瘤，分離過程中動脈瘤破裂，出血洶涌，用雙吸引器吸除出血，然后用一枚直夾夾閉動脈瘤頸，出血停止，為防止瘤夾滑脫又平行夾閉一枚直夾，探查可見載瘤動脈通暢，反復沖洗殘余陳舊血，無新鮮出血，術(shù)中及術(shù)后未輸血。術(shù)后第1天，復查頭CT可見術(shù)區(qū)無出血、無梗死、無腦積水，病人意識清楚，無呼吸困難。出院時病人仍有輕微的小腦癥狀，如頭暈、惡心、走路不穩(wěn)等，Glasgow Outcome Scale(GOS)3分，Modified Rankin Scale(mRS)4分。CTA復查提示載瘤動脈通暢(圖4a，4b，5a，5b)。出院3～30個月多次門診及電話隨訪，病人動脈瘤無復發(fā)，未新發(fā)神經(jīng)功能障礙，小腦癥狀逐漸改善，生活無受限，最后一次GOS 5分，mRS 1分。

圖1 入院時頭部CT顯示出血主要集中于枕骨大孔區(qū)，合并第四腦室及小腦蚓部出血 圖2 頭部CTA 顯示顯示PICA遠端多發(fā)動脈瘤？血管呈串珠樣改變，后循環(huán)血管顯示不清 圖3 術(shù)前DSA顯示右側(cè)小腦后下動脈多發(fā)動脈瘤，左側(cè)椎動脈閉塞，右側(cè)椎動脈主供血 圖4 術(shù)后1年復查頭部CT 無腦積水，無腦缺血 圖5 術(shù)后1年復查頭部CTA顯示無動脈瘤復發(fā)，載瘤動脈通暢

討論PICA動脈瘤臨床上發(fā)病率約占顱內(nèi)動脈瘤的0.49%～3%[1-2]，多數(shù)發(fā)生于PICA的起始部，約占3.72%，其次發(fā)生于遠端，約占0.86%[2]。PICA動脈瘤多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，但有其自身特點，如第四腦室出血、小腦出血、橋小腦角出血，部分病人可合并血管畸形[2]。

顱內(nèi)動脈瘤破裂后手術(shù)時機是應該早期(出血后3天內(nèi))手術(shù)還是延期(出血10～14天之后)手術(shù)，目前尚無定論。早期手術(shù)的優(yōu)點是可以防止再出血，延期手術(shù)的優(yōu)點是出血后待病情穩(wěn)定，腦腫脹減輕，但在等待中再出血的概率增加。顱內(nèi)動脈瘤破裂后的第4天～4周內(nèi)處于腦血管痙攣期，手術(shù)可加重腦血管的痙攣而造成不良后果，該時期手術(shù)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風險更高[3]。本例病人采用延期手術(shù)，主要是由于病人入院后對癥處理后意識狀態(tài)進行性加深，此時手術(shù)術(shù)中腦水腫可能加重，損傷較重，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高。

病人造影結(jié)果顯示左側(cè)椎動脈閉塞，主要由右側(cè)代償，介入治療其遠端動脈瘤時微導管超選至瘤頸內(nèi)較為困難，僅選擇閉塞載瘤動脈。延髓分支遠端的PICA分支阻塞的癥狀包括頭暈、嘔吐、平衡障礙和眼震。缺乏腦干體征提示阻塞位于PICA延髓分支的遠端，分支的阻塞常由栓子引起，表現(xiàn)為小腦蚓部和半球的梗塞[4]。因此，選擇開顱動脈瘤夾閉術(shù)治療。術(shù)中夾閉動脈瘤后保持載瘤動脈通暢，避免了嚴重缺血事件的發(fā)生。

PICA遠端動脈瘤的治療一直以手術(shù)夾閉為主，輔以動脈瘤孤立切除術(shù)、動脈瘤包裹術(shù)或動脈瘤孤立切除后行血管搭橋[1，4]。對該部位動脈瘤治療方法的選擇應根據(jù)動脈瘤的部位、大小及其與載瘤動脈、腦干的穿支血管和后組顱神經(jīng)的關系，還應根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)水平和喜好。