朱超 黃家威

發(fā)生于腎、膀胱、輸尿管和尿道的結(jié)石被稱為泌尿系結(jié)石，大約10%～20%結(jié)石需手術(shù)治療，這取決于其存在的癥狀以及結(jié)石的大小和位置[1-2]。較大的結(jié)石和近端輸尿管結(jié)石不太可能自發(fā)通過，常常需要手術(shù)的幫助[2-3]。輸尿管軟鏡通過自然通道不增加(或只增加極少)創(chuàng)口，同時增加操作視野和范圍[4]。在手術(shù)前需要建立體外至患處的通道，一般以放置輸尿管通道鞘完成；為了提高通道鞘置入成功率，一般在術(shù)前放置雙J管被動擴(kuò)張輸尿管[5]。但雙J管的置入會增加尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響后續(xù)手術(shù)治療。本文探討在上述過程中使用α、M受體阻滯劑對手術(shù)、術(shù)后癥狀和疼痛的影響。

對象與方法

一、對象

2016年3月～2018年8月本院接受治療的泌尿系結(jié)石病人120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為泌尿系結(jié)石；體外碎石手術(shù)失敗或結(jié)石殘留；擬行輸尿管軟鏡碎石治療；符合相關(guān)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；無其他臟器嚴(yán)重疾??；無本研究所用藥物過敏；知情且同意參與本研究。按照入院時電腦隨機(jī)號碼將病人隨機(jī)分為A組、B組、C組和D組4組，每組各30例。4組病人一般資料比較，見表1。

表1 四組病人一般資料比較

二、方法

1.治療方法：手術(shù)前2周D組病人麻醉下行雙J管(F6)置入，期間經(jīng)膀胱鏡輔助。手術(shù)前1周，A組給予α受體阻滯劑坦索羅辛0.2 mg(每天2次口服，7天)，B組給予M受體阻滯劑托特羅定2 mg(每天2次口服，7天)，C組給予坦索羅辛0.2 mg+托特羅定2 mg(每天2次口服，7天)，D組不給予藥物，其余術(shù)前準(zhǔn)備均一致。全部病人行氣管插管下全身麻醉手術(shù)，碎石并檢查實施情況，確定無殘留后退鏡，同時觀察輸尿管情況，留置雙J管。術(shù)后常規(guī)給予抗生素，D組術(shù)后1個月拔除雙J管并進(jìn)行復(fù)查。全部手術(shù)均由同一組醫(yī)師實施。

表3 4組病人術(shù)后雙J管綜合征癥狀比較(例，%)

注：與D組比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05

2.觀察指標(biāo)：記錄兩組病人手術(shù)情況，包括軟鏡鞘第一次置入成功率、手術(shù)時間、住院時間和并發(fā)癥情況。拔除雙J管后檢查結(jié)石清除情況，若無結(jié)石殘留或殘余結(jié)石最大直徑≤4 mm判定為結(jié)石清除成功。病人術(shù)后疼痛以視覺模擬評估法(VAS)進(jìn)行，其中“0”表示無痛，“10”表示最高級疼痛，其間以此類推。分別評估全部病人術(shù)后4小時和術(shù)后2天疼痛情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.4組手術(shù)情況比較見表2。結(jié)果表明，4組一次性碎石成功率、手術(shù)時間和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組、B組和C組3組軟鏡鞘一次性置入成功率高于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中C組成功率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 四組手術(shù)情況比較

注：與D組比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05

2.4組病人術(shù)后癥狀比較見表3。結(jié)果表明，所有病人均未出現(xiàn)尿管穿孔、撕裂、剝離等嚴(yán)重癥狀，4組均出現(xiàn)雙J管綜合征，癥狀包括腰痛、尿路刺激征，其中D組還出現(xiàn)肉眼可見血尿和輸尿管石街癥狀，其發(fā)生率明顯高于A組、B組和C組3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C組術(shù)后癥狀發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.4組病人術(shù)后疼痛情況比較見表4。結(jié)果表明，術(shù)后4小時，C組VAS評分最低，D組高于其余3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2天，4組VAS評分均較術(shù)后4小時降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但A足、B足和C組間比較無明顯差異(P>0.05)，D組高于其余3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 4組病人術(shù)后疼痛情況比較

注：與D組比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05；于同組術(shù)后4小時比較，cP<0.05

4.4組病人術(shù)后1個月復(fù)查情況比較：全部病人術(shù)后1個月回院進(jìn)行雙J管拔除及復(fù)查，結(jié)果顯示，全部病人均未出現(xiàn)結(jié)石或殘余結(jié)石最大直徑≤4 mm情況，故結(jié)石清除率均為100.0%，且4組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

雙J管引入輸尿管軟鏡術(shù)后，可幫助更加簡便置入軟鏡鞘，但通過輸尿管狹窄、扭曲部位時，易造成輸尿管損傷[6-7]。因器材大小的原因，外鞘不適合部分亞洲人身體結(jié)構(gòu)。通過輸尿管時發(fā)生的扭曲和旋轉(zhuǎn)也易降低一次軟鏡鞘置入成功率[8]。本研究D組術(shù)前置入雙J管，其余3組單獨(dú)或聯(lián)合給予坦索羅辛和托特羅定這兩種α、M受體阻滯劑，手術(shù)時一次置入成功率從D組的70.0%提高至單獨(dú)使用的83.3%和聯(lián)合使用的93.3%，輸尿管通道建立效果明顯。單獨(dú)或聯(lián)合給予藥物不降低一次性碎石成功率，不增加手術(shù)和住院時間。雙J管的置入，術(shù)后感染幾率增加，易出現(xiàn)尿路刺激征、過敏和膀胱炎等并發(fā)癥[9]。歐洲泌尿外科指南(2018年版)指出，輸尿管軟鏡碎石術(shù)的病人不建議術(shù)前常規(guī)留置雙J管，雙J管置入因其并發(fā)癥等因素而存在爭議[10-11]。本研究結(jié)果顯示，A、B和C3組病人術(shù)后腰痛、尿路刺激征和輸尿管石街等癥狀發(fā)生率低于雙J管置入的D組。同時，我們還觀察到有且僅有D組出現(xiàn)輸尿管損傷，這說明術(shù)前單獨(dú)或聯(lián)合使用α、M受體阻滯劑，病人術(shù)后癥狀發(fā)生幾率更低。單獨(dú)或聯(lián)合使用藥物后相關(guān)部位肌肉放松，達(dá)到擴(kuò)張輸尿管通道的目的。

我們對比病人術(shù)后VAS評分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2天時，全部病人VAS評分較術(shù)后4小時均明顯降低，C組降低幅度最大，A組和B組次之，D組降低幅度最小。術(shù)后1個月復(fù)查結(jié)果顯示，全部病人結(jié)石清除率均為100%，說明藥物的使用不降低結(jié)石清理效力。對于術(shù)后出現(xiàn)癥狀的病人，給予針對性治療。術(shù)后大量碎石進(jìn)入輸尿管，堆積形成結(jié)石串(即石街)，對于出現(xiàn)這種癥狀且無感染和阻塞癥狀的病人先大量飲水和運(yùn)動，若無法自然排出或引起疼痛或(和)感染，回院進(jìn)行體外沖擊波碎石治療[12]。經(jīng)上述治療后，全部病人石街癥狀消除。

綜上所述，α、M受體阻滯劑單獨(dú)或聯(lián)合使用能增加軟鏡鞘一次性置入成功率，降低術(shù)后雙J管綜合征發(fā)生率，并減弱疼痛感，其中聯(lián)合使用降低癥狀發(fā)生效果更佳。