黃瑩 劉德云

嗜鉻細胞瘤臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、心悸、氣短、胸部壓抑[1]。手術(shù)切除是治療嗜鉻細胞瘤的主要手段，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可提高手術(shù)治療效果，降低死亡率[2]。隨著嗜鉻細胞腫瘤體積增大，手術(shù)治療難度也隨之增加，如惡變、術(shù)中出血、器官損傷等[3]。腹腔鏡切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，不易損傷內(nèi)臟器官，是治療嗜鉻細胞瘤首選手術(shù)方式[4]。我們對腹腔鏡手術(shù)治療巨大嗜鉻細胞瘤的臨床效果進行分析。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2017年1月在我院就診的巨大嗜鉻細胞瘤病人70例，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各35例。術(shù)后病理檢查均證實均為嗜鉻細胞瘤，腫瘤直徑≥5 cm；觀察組男性19例，女性16例，年齡42～68歲，平均年齡(55.23±4.23)歲；病程6～35個月，平均病程(20.23±4.87)個月；左側(cè)15例，右側(cè)20例；對照組男性17例，女性18例，年齡41～67歲，平均年齡(54.78±4.38)歲；病程5～37個月，平均病程(20.59±5.02)個月；左側(cè)16例，右側(cè)19例；納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)臨床診斷為嗜鉻細胞瘤并需要手術(shù)治療；(2)意識清晰，可正常交流；(3)均知曉自愿參與；(4)無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能嚴重障礙；合并有惡性腫瘤；肝、腎功能嚴重障礙。兩組病人一般資料比較具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

二、方法

1.手術(shù)方法：對照組：全身麻醉，側(cè)臥位，墊高腰部后將腰部充分暴露，經(jīng)11肋間依次進入手術(shù)視野，剪開腎周筋膜后游離腎上腺，分離和斷扎腎上腺動脈，切除腫瘤，無出血后縫合切口。觀察組：側(cè)臥位，腰部充分暴露，常規(guī)消毒，于腋中線髂脊上1cm做長度為1cm的切口，分離至腹膜后腔。將水囊置入腹膜后腔，取出水囊，于腋中線12肋緣下穿刺，置入10 mm、5 mm套管針，置入腹腔鏡，切開腎周筋膜，首先分離腎上腺與腎上極之間的結(jié)締組織，其次分離腎上腺與腹膜之間的間隙，將腎上腺區(qū)域充分暴露，尋找并分離腫瘤，切除的腫瘤送病理檢查。在腹腔鏡下徹底止血，縫合切口。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組病人治療效果，記錄兩組病人術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分等情況，比較手術(shù)前后血漿皮質(zhì)醇、術(shù)前以及術(shù)后半年病人生活質(zhì)量評分變化[6]，記錄治療期間心動過速、低血壓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

3.療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：頭痛、心悸、氣短、胸部壓抑等臨床癥狀完全緩解；有效：頭痛、心悸、氣短、胸部壓抑等癥狀基本緩解；無效：與治療前比較臨床癥狀無改善。生活質(zhì)量評分[8]：采用SF-36生活質(zhì)量評分量表評價生活質(zhì)量，具體包括物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能等3個條目。得分越高，生活質(zhì)量越高。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組病人治療效果比較見表1。結(jié)果表明，觀察組總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人治療效果比較(例，%)

2.兩組病人手術(shù)情況比較見表2。兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間均短于對照組(P<0.05)。

3.兩組病人手術(shù)前后血漿皮質(zhì)醇比較：術(shù)前，兩組病人血漿皮質(zhì)醇表達水平水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組病人血漿皮質(zhì)醇表達水平均有下降，但觀察組高于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)前、術(shù)后血漿皮質(zhì)醇表達水平無差異(P>0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組病人手術(shù)前后血漿皮質(zhì)醇比較(nmol/L)

注：與對照組比較，aP<0.05

表4 兩組病人生活質(zhì)量比較(分，

4.兩組病人生活質(zhì)量比較見表4。結(jié)果表明，術(shù)前兩組病人物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能等生活質(zhì)量指標(biāo)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組病人物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能等生活質(zhì)量評分均有升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較見表5。結(jié)果表明，治療期間，兩組病人均有出現(xiàn)心動過速、低血壓、感染等并發(fā)癥，觀察組總發(fā)生率于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

討 論

嗜鉻細胞瘤主要由腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞合成、分泌過量兒茶酚胺所致，對心、腦血管系統(tǒng)影響嚴重，若不及時治療，死亡率較高，威脅病人生命安全[9]。腎上腺屬機體重要的內(nèi)分泌腺體，對維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定發(fā)揮重要作用，若腎上腺發(fā)生病變，將影響整個內(nèi)分泌系統(tǒng)，破壞機體內(nèi)環(huán)境平衡[10]。

Gagner等[11]最先采用腹腔鏡治療腎腺上腫瘤，腹腔鏡技術(shù)成為治療嗜鉻細胞瘤的主要方法。許健斌等[12]認為，相比開放手術(shù)治療嗜鉻細胞瘤，腹腔鏡切除手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短。但臨床治療中，對于嗜鉻細胞瘤的切除仍舊存在顧慮，主要是因為嗜鉻細胞瘤血運豐富，而腹腔鏡手術(shù)操作難度比較大，可能會刺激嗜鉻細胞瘤引起血運劇烈波動[13]。有研究證實，腹腔鏡技術(shù)能夠成功切除直徑>6 cm的嗜鉻細胞瘤，且術(shù)中對血壓的波動幅度與開放手術(shù)相比，無明顯差異[14]。本研究結(jié)果顯示，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均能夠有效緩解臨床癥狀，療效相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)中出血量少，疼痛小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，住院時間縮短。其原因在于腹腔鏡手術(shù)對機體組織產(chǎn)生的損傷小，解剖清晰，減少了對腫瘤的直接擠壓，并且腹腔鏡手術(shù)不進入腹腔，可避免對病人胃腸道刺激，促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

在腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用到治療嗜鉻細胞瘤之前，開放性手術(shù)是治療嗜鉻細胞瘤的唯一方式，雖可有效清除病灶組織，但病灶暴露不清晰和手術(shù)操作難度大[15]。腹腔鏡手術(shù)過程中能夠充分暴露手術(shù)視野，準(zhǔn)確分辨病灶，同時能夠降低手術(shù)操作難度，降低對周圍臨床組織器官的損傷，促進快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療后，兩組病人軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能等生活質(zhì)量評分均有提高，但腹腔鏡手術(shù)治療病人生活質(zhì)量評分高于開放手術(shù)治療，提示腹腔鏡手術(shù)對機體組織產(chǎn)生損傷小。此外，治療期間，兩組病人均有心動過速、低血壓、感染等并發(fā)癥，但腹腔鏡手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)。有研究表明，手術(shù)操作對病人腎上腺產(chǎn)生的刺激較大，導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)大，術(shù)中皮質(zhì)醇過量分泌，而術(shù)后皮質(zhì)醇則又快速降低，健側(cè)代償作用緩慢，對機體組織產(chǎn)生的影響大，影響手術(shù)治療效果[17]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后，病人皮質(zhì)醇均有降低，但腹腔鏡手術(shù)治療病人皮質(zhì)醇表達水平高于開放手術(shù)，且腹腔鏡治療病人術(shù)前、術(shù)后皮質(zhì)醇水平表達無明顯差異，表明腹腔鏡手術(shù)對皮質(zhì)醇表達水平影響小。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)對機體組織產(chǎn)生的損傷小，出血少，可減輕病人疼痛感受，促進病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，對血漿皮質(zhì)醇水平影響小，可縮短病人住院時間，提高病人生活質(zhì)量，安全性高。