崔振鵬 羅林 劉山 范清萍 張杜平 劉鴻燕 毛文博 劉鶴

上尿路結(jié)石是泌尿外科較為常見的疾病之一。目前，針對此病仍以手術(shù)治療為主，其中輸尿管軟鏡(RIRS)及經(jīng)皮腎鏡(PCNL)可有效清除結(jié)石及緩解病人疼痛，是最為常見的方法[1]。RIRS療效相對較佳，但術(shù)前需放置雙J管(常規(guī)時間為2周)以被動擴張輸尿管，以利RIRS術(shù)中輸尿管鞘的置入，沖洗腎盂并引流，在提高碎石清石率的同時防止膿毒血癥的發(fā)生[2]。但多數(shù)病人術(shù)前留置雙J管可引發(fā)LUTS、腰痛、血尿甚至發(fā)熱[3]。本研究分析縮短RIRS術(shù)前雙J管留置時間對直徑<1.5 cm上尿路結(jié)石病人的療效及預后影響。

對象與方法

一、對象

2018年2月～2019年5月我科收治的上尿路結(jié)石病人80例，均行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前放置雙J管時間的不同，分為研究及對照組，每組各40例。研究組男26例，女14例；年齡25～68歲，平均年齡(44.2±8.5)歲，結(jié)石最大徑<1.0 cm者30例，1.0～1.5 cm者10例；上尿路結(jié)石類型：輸尿管上段結(jié)石25例、中上腎盞結(jié)石15例，術(shù)前放置雙J管1周；對照組男25例，女15例；年齡23～66歲，平均年齡(43.0±8.1)歲；結(jié)石最大徑<1.0 cm者28例，1.0～1.5 cm者12例；上尿路結(jié)石類型：輸尿管上段結(jié)石26例、中上腎盞結(jié)石14例，術(shù)前放置雙J管2周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 納入標準：(1)術(shù)前均經(jīng)相關檢查診斷為初診單側(cè)上尿路結(jié)石；(2)術(shù)前均存在輕中度積水且無相關結(jié)石手術(shù)史；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)所有病人及家屬簽署治療知情同意書。

二、方法

1.治療方法：全身麻醉，頭低腳高膀胱截石位。輸尿管硬鏡將雙J管拔出并常規(guī)檢查輸尿管，同時在腎盂輸尿管內(nèi)放置導絲，并依次用不同型號的輸尿管鞘內(nèi)芯測試輸尿管擴張效果，而后選用合適的輸尿管鞘沿導絲置入并拔出內(nèi)芯，未見明顯出血則順導絲置入輸尿管軟鏡碎石手術(shù)，術(shù)畢留置雙J管。對照組術(shù)前放置雙J管2周，研究組術(shù)前留置雙J管1周。

2.評估指標：(1)圍術(shù)期指標；(2)拔雙J管前膀胱過度活動癥評分(OABSS)和輸尿管相關癥狀問卷(USSQ)評分[4-5]；(3)拔管前炎性相關血清指標(SOD、MDA、IL-6、CRP)水平；(4)應用威斯康辛結(jié)石生活質(zhì)量問卷(WISQOL)評分表評價兩組病人術(shù)后1個月的生活質(zhì)量[6]。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

1.兩組病人圍術(shù)期指標比較見表1。結(jié)果表明，研究組解痙藥物使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病人圍術(shù)期指標的差異情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05

2.兩組病人帶管相關癥狀評分比較見表2。結(jié)果表明，拔管前研究組病人的帶管相關癥狀評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人帶管相關癥狀評分比較

注：與對照組比較，aP<0.05

3.兩組病人拔管前炎性相關血清指標比較，見表3。結(jié)果表明，拔管前研究組病人的炎性相關血清指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人拔管前炎性相關血清指標比較

注：與對照組比較，aP<0.05

4.兩組病人生活質(zhì)量比較見表4。結(jié)果表明，術(shù)后1個月兩組病人的生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組病人生活質(zhì)量評分比較

討 論

RIRS術(shù)中應用輸尿管鞘可最大程度引流沖洗液，提高術(shù)野的清晰度，降低腎盂內(nèi)壓力及感染的發(fā)生率，利于排出結(jié)石并減少反復進鏡次數(shù)[7]。從理論上講，輸尿管鞘周徑越大越好，但因輸尿管壁的順應性有限，因此，在臨床上，至少應置入12/14F的輸尿管鞘才可滿足大多數(shù)品牌及周徑的輸尿管軟鏡的操作。但未經(jīng)放置雙J管預擴張的輸尿管，其置入輸尿管鞘較為困難，阻礙了RIRS術(shù)的順利進行，因此，術(shù)前留置雙J管至關重要[8]。但過久放置雙J管又可引起LUTS癥狀，部分病人難以耐受[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組解痙藥物使用率低于對照組，其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義。以上結(jié)果表明，對于直徑<1.5 cm上尿路結(jié)石，RIRS術(shù)前放置雙J管1周在不改變清石率的情況下，可減少應用鹽酸坦索羅辛等藥物的幾率[10]。拔管前研究組病人的帶管相關癥狀評分均優(yōu)于對照組，表明RIRS術(shù)前放置雙J管1周可改善病人帶管相關性癥狀。因此，RIRS術(shù)前放置雙J管1周，是直徑<1.5 cm的上尿路結(jié)石病人輸尿管壁組織水腫消退及雙J管引流最佳效果的時間[11]。

插入的雙J管可為一種應激原，致使機體產(chǎn)生應激反應。CRP 、IL-6 是組織損傷早期的敏感標志物，MDA是機體氧化應激損傷的產(chǎn)物，且其血清水平與機體氧化損傷程度相關。SOD作為 MDA 的拮抗劑，可減輕機體氧化應激損傷程度[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，拔管前研究組病人的炎性相關血清指標(SOD、MDA、IL-6、CRP)均優(yōu)于對照組，從血清學角度進一步表明RIRS術(shù)前放置雙J管1周的優(yōu)勢所在[13]。術(shù)后1個月，兩組病人生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，對于直徑<1.5 cm上尿路結(jié)石，RIRS術(shù)前放置雙J管1周效果更佳，不僅可改善病人的下尿路相關癥狀，還可減輕雙J管引發(fā)的炎性反應。