董躍福 牟志芳 蔣勝波 劉旭東 劉建

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療老年股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)晚期疾患的有效方法，臨床療效確切。下肢不等長(zhǎng)(leg length discrepancy，LLD)是THA術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)60%[1]。顯著的LLD可引起病人跛行、下腰痛、膝關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動(dòng)，甚至神經(jīng)損傷等[2]。LLD是引起THA術(shù)后療效不佳的主要原因[3]。如何預(yù)防或減少THA術(shù)后LLD在臨床上得到廣泛關(guān)注。目前，文獻(xiàn)報(bào)道有多種下肢平衡方法減少THA術(shù)后LLD，效果不一。本研究比較了臨床上常用的4種下肢平衡方法在減少THA術(shù)后LLD作用中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2019年1月我科行單側(cè)初次THA的病人120例，其中股骨頭壞死56例，股骨頸骨折32例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良20例，原發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎12例。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為4組，A組采用Shuck試驗(yàn)法，B組采用雙側(cè)髕骨平齊法，C組采用克氏針測(cè)量法，D組采用縫線測(cè)量法。所有THA由同一主刀醫(yī)師完成，術(shù)中選擇林克(Link，德國(guó))和施樂(lè)輝(Smith & Nephew，美國(guó))非骨水泥假體。4組年齡、性別構(gòu)成比、體重及術(shù)前LLD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

表1 四組病人一般資料比較

二、方法

1.術(shù)前LLD測(cè)量：所有病人術(shù)前均采用兩種方法測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度差，所得均值為病人的LLD。測(cè)量方法為：(1)取平臥體位，雙下肢充分伸展，對(duì)稱(chēng)放置，用卷尺直接測(cè)量髂前上棘和內(nèi)踝尖的距離，計(jì)算其差值；(2)按人體1∶1比例放大的標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)前后位X片，標(biāo)記雙側(cè)淚滴下緣、雙側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，分別用2條直線進(jìn)行連接，測(cè)量2條直線之間的垂直距離，計(jì)算其差值。

2.手術(shù)方法：術(shù)前所有病人均采用標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)前后位X片進(jìn)行模板測(cè)量，以確定髖臼旋轉(zhuǎn)中心、髖臼假體型號(hào)及位置、股骨頸截骨位置和股骨假體型號(hào)。所有病例均選擇全身麻醉，側(cè)臥體位，雙髖屈曲30°，雙膝屈曲45°，對(duì)側(cè)下肢墊軟墊使雙下肢間隙與身體矢狀位軸線齊平。手術(shù)入路選擇外側(cè)入路，縱行切開(kāi)闊筋膜張肌，切斷臀中肌大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)前1/3，充分暴露前關(guān)節(jié)囊并T形切開(kāi)。將髖關(guān)節(jié)向前脫位，參照術(shù)前模板測(cè)量結(jié)果進(jìn)行股骨頸截骨，去除股骨頭，清理髖臼，髖臼銼磨銼髖臼至適當(dāng)深度和大小，保持45°外展角、15°前傾角植入髖臼假體，植入髖臼內(nèi)襯。隨后，股骨頸截骨面開(kāi)口器開(kāi)髓，髓腔銼擴(kuò)髓，平衡下肢長(zhǎng)度后，選擇適當(dāng)型號(hào)的股骨柄假體，壓配植入，安裝股骨頭假體，復(fù)位人工髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)各方向活動(dòng)度良好并穩(wěn)定后，沖洗切口，放置引流管1枚，修復(fù)關(guān)節(jié)囊和肌肉，關(guān)閉切口。

3.術(shù)中測(cè)量方法：(1)Shuck試驗(yàn)法：假體試模植入后，人工髖關(guān)節(jié)復(fù)位，伸直術(shù)側(cè)下肢并向下?tīng)坷?，觀察髖關(guān)節(jié)間隙大小，若間隙大小在3～5 mm之間，認(rèn)為雙下肢等長(zhǎng)，超出此范圍，調(diào)整假體，以保證雙下肢等長(zhǎng)。(2)雙側(cè)髕骨平齊法：術(shù)前在病人雙側(cè)髕骨下極處粘貼曲別針，便于觸摸。術(shù)中待髖臼側(cè)假體植入完成后，保持雙髖關(guān)節(jié)屈曲30°，雙膝屈曲45°，觸摸雙膝髕骨下極曲別針，判斷雙下肢長(zhǎng)度，通過(guò)調(diào)整股骨假體型號(hào)大小、植入深淺以及股骨頸長(zhǎng)等來(lái)調(diào)整下肢長(zhǎng)度，使雙膝髕骨下極平齊，以保證雙下肢等長(zhǎng)。(3)克氏針測(cè)量法：髖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后，暴露髖關(guān)節(jié)前方，若為股骨頸骨折病例，予以股骨頸骨折復(fù)位，在髖臼12點(diǎn)處，距離股骨頭上緣2 cm處鉆入直徑2 mm的克氏針，而后在大轉(zhuǎn)子基底部處鉆入克氏針，調(diào)整下肢位置，使2枚克氏針平行，伸直下肢，測(cè)量2枚克氏針之間的距離，標(biāo)記克氏針入針點(diǎn)。植入假體試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，在髖臼側(cè)和股骨側(cè)克氏針標(biāo)記處再次插入克氏針，測(cè)量?jī)烧咧g距離，通過(guò)調(diào)整股骨假體型號(hào)大小、植入深淺、股骨頸長(zhǎng)或重新截骨等來(lái)調(diào)整下肢長(zhǎng)度。(4)縫線測(cè)量法：切皮前在髂前上棘處縫10號(hào)絲線1枚，在髖關(guān)節(jié)脫位前，在大轉(zhuǎn)子基底部處鉆入克氏針，伸直下肢，測(cè)量髂前上棘處絲線與枚克氏針之間的距離，標(biāo)記克氏針入針點(diǎn)。植入假體試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，在股骨側(cè)克氏針標(biāo)記處再次插入克氏針，測(cè)量縫線與克氏針之間的距離，通過(guò)調(diào)整股骨假體及重新截骨等調(diào)整雙下肢不等長(zhǎng)。

4.觀察指標(biāo)：術(shù)后兩種方法評(píng)估LLD。(1)術(shù)后拍攝標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)前后位X片，測(cè)量雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線與雙側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)連線之間的垂直距離，計(jì)算其差值；(2)取平臥體位，直接測(cè)量髂前上棘和內(nèi)踝尖的距離，計(jì)算其差值。兩種方法所得的差值的平均值即LLD。優(yōu)：<5 mm；良：5～10 mm；差：≥10 mm。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.120例病人中有42例術(shù)后發(fā)生LLD(≥5 mm)，術(shù)后LLD及發(fā)生率比較見(jiàn)表2。

表2 四種下肢平衡方法病人術(shù)后LLD發(fā)生率比較(例，%)

2.術(shù)后LLD差值：當(dāng)LLD<5 mm時(shí)，四種平衡方法間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)5 mm≤LLD<10 mm和LLD≥10 mm時(shí)，縫線測(cè)量法和克氏針測(cè)量法減少LLD的效果最佳，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但兩組分別與雙側(cè)髕骨平齊法和Shuck試驗(yàn)法間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雙側(cè)髕骨平齊法和Shuck試驗(yàn)法效果較差，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.LLD發(fā)生率：當(dāng)LLD<5 mm時(shí)，Shuck試驗(yàn)法的發(fā)生例數(shù)最少，其次是雙側(cè)髕骨平齊法，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但兩組分別與縫線測(cè)量法和克氏針測(cè)量法之間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)5 mm≤LLD<10 mm時(shí)，縫線測(cè)量法和克氏針測(cè)量法之間發(fā)生率相當(dāng)，雙側(cè)髕骨平齊法和Shuck試驗(yàn)法發(fā)生率相近，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但前兩組與后兩組之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；當(dāng)LLD≥10 mm時(shí)，縫線測(cè)量法和克氏針測(cè)量法兩組中無(wú)病人LLD超過(guò)10 mm，Shuck試驗(yàn)法組有4例，雙側(cè)髕骨平齊法組有3例，后兩組與前兩組之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

THA是治療髖關(guān)節(jié)晚期疾患的有效治療手段，能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善功能[4-5]。THA成功的關(guān)鍵取決于髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的恢復(fù)，尤其是髖關(guān)節(jié)偏心距和下肢長(zhǎng)度的恢復(fù)。LLD是THA術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，高達(dá)27%的THA病人術(shù)后發(fā)生3～17 mm的LLD，嚴(yán)重的LLD可導(dǎo)致腰疼、步態(tài)異常、病人不滿意和無(wú)菌性松動(dòng)等，甚至引起法律訴訟[6]。因此，有效減少LLD需要詳盡的術(shù)前計(jì)劃和準(zhǔn)確的術(shù)中下肢平衡技術(shù)，維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定是THA手術(shù)成功的保證。目前，文獻(xiàn)報(bào)道THA術(shù)中可采用多種下肢平衡技術(shù)，但沒(méi)有任一技術(shù)可作為金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)避免LLD。本研究比較了四種下肢平衡技術(shù)，結(jié)果顯示克氏針測(cè)量法和縫線測(cè)量法可有效減少THA術(shù)后LLD的發(fā)生，可作為T(mén)HA術(shù)中可靠的下肢平衡技術(shù)。

到目前為止，臨床上關(guān)于LLD并沒(méi)有統(tǒng)一的定義。Sykes等[7]認(rèn)為，THA術(shù)后LLD≥5 mm時(shí)，74%的病人主觀感受到下肢長(zhǎng)度不等，是引起THA術(shù)后效果不佳的潛在原因。肖程程等[8]認(rèn)為，THA術(shù)后LLD>10 mm是不可接受的，LLD≤10 mm病人耐受性良好。基于多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究選擇“優(yōu)、良、差”3個(gè)指標(biāo)評(píng)估THA術(shù)后LLD。LLD<5 mm作為“優(yōu)”指標(biāo)，可近似認(rèn)為雙下肢等長(zhǎng)；LLD介于5～10 mm作為“良”指標(biāo)，臨床上認(rèn)為可接受范圍；LLD≥10 mm作為“差”指標(biāo)，屬于不可接受范圍。

Shuck試驗(yàn)法可用來(lái)平衡下肢長(zhǎng)度，但其最主要的作用是評(píng)估人工髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為了獲得穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)往往人為導(dǎo)致術(shù)側(cè)下肢偏長(zhǎng)，同時(shí)Shuck試驗(yàn)法也受麻醉后肌肉張力、術(shù)者牽拉下肢力量、軟組織松解程度等影響，往往術(shù)后LLD偏大[9]。本研究結(jié)果也體現(xiàn)了這一現(xiàn)象，即Shuck試驗(yàn)法組中病人術(shù)后LLD的數(shù)值和例數(shù)均高于其他三組，且LLD超過(guò)10 mm的例數(shù)最多。此方法最為簡(jiǎn)單，但減少LLD的臨床效果不佳，若術(shù)中選擇Shuck試驗(yàn)法評(píng)估下肢長(zhǎng)度，需要術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)病人肌肉和肌松等情況進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。雙側(cè)髕骨平齊法可通過(guò)術(shù)中觸摸雙側(cè)髕骨的下極等解剖部位評(píng)估下肢長(zhǎng)度差別，通過(guò)調(diào)整股骨假體的頸長(zhǎng)、偏心距、植入深淺、股骨頸截骨部位等方法減少LLD。在本研究中，雙側(cè)髕骨平齊法病人術(shù)后LLD較 Shuck試驗(yàn)法稍有改善，但仍有3例病人LLD超過(guò)10 mm。究其原因，可能與術(shù)中體位擺放不佳、骨盆過(guò)度傾斜、雙下肢間隙與身體矢狀位軸線不齊平等因素有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中體位擺放不佳是導(dǎo)致THA術(shù)后LLD的重要原因[10]，新的手術(shù)入路如直接前方入路等可有效避免體位擺放不佳所引起的LLD。克氏針測(cè)量法是通過(guò)克氏針標(biāo)記測(cè)量髖臼和股骨近端參考點(diǎn)的位移來(lái)判斷下肢長(zhǎng)度，以此來(lái)調(diào)整假體減少LLD，此方法效果優(yōu)于雙側(cè)髕骨平齊法，與縫線測(cè)量法相當(dāng)。因此，克氏針測(cè)量病人術(shù)后LLD未有超過(guò)10 mm者。但是，此方法也受髖臼側(cè)缺少明確參考點(diǎn)、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展角度等因素影響，術(shù)中需要審慎處理[11]。縫線測(cè)量法在原理上與克氏針測(cè)量法相似，但它克服了后者在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病人髖臼側(cè)缺少明確參考點(diǎn)的不利影響，但也受體位、縫線張力等因素影響[9]。但是此方法較克氏針測(cè)量法在手術(shù)操作上稍為簡(jiǎn)單，但在本研究中兩法效果相當(dāng)，都可以有效減少術(shù)后LLD。