周云 柴紅超 王靜茹 秘書芳 郭付臣

小兒腎積水主要是因輸尿管阻塞，使腎臟中尿液無法流至膀胱所致，以尿路感染、血尿和間歇性腰腹痛為主要癥狀，重度病變者可見尿毒癥和高血壓。中重度腎積水患兒應(yīng)及時進行手術(shù)干預(yù)，以解除梗阻因素，恢復(fù)尿液的正常排泄功能，由于兒童的腎臟儲備再生能力較強，原則上建議盡可能保留腎臟[1]。腎盂離斷成形術(shù)既可切除狹窄段，又可切除肌細胞異常發(fā)育部位，為小兒腎積水的主要術(shù)式。目前，有關(guān)小兒腎盂離斷成形術(shù)后引流方式的選擇尚存爭議，既往多選擇硅膠外支架，以保持尿液通暢引流，但有研究發(fā)現(xiàn)其可導(dǎo)致逆行感染，有一定局限性[2]。雙J管具有支架和內(nèi)引流作用，無外引流管的限制及不適感，可早期下床活動，促進術(shù)后恢復(fù)。本研究對硅膠外支架和雙J管的引流特點進行比較。

對象與方法

一、對象

我院2016年10月～2018年10月收治的腎積水患兒160例。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)腰部囊性包塊、腰痛；(2)X線靜脈尿路造影可見腎積水；(3)B超檢查提示腎臟體積增加，皮質(zhì)變薄，腎實質(zhì)內(nèi)可見大小不等的液性暗區(qū)；(4)輸尿管逆行插管造影可見腎積水；集合區(qū)分離超過2 cm，腎盞中度擴張；單側(cè)梗阻性腎積水；血常規(guī)和凝血功能等正常；年齡6個月～12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大腎積水；輸尿管其他并發(fā)癥；先天性腎盂輸尿管梗阻以外的其他腎積水；既往輸尿管手術(shù)史；孤立腎、血管壓迫且支架管無法通過輸尿管末端。所有患兒依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各80例。兩組基線資料有可比性(P>0.05)，見表1。本研究均征得患兒家屬知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、方法

1.手術(shù)方式：兩組患兒均采用腹腔鏡下腎盂離斷成形術(shù)，氣管插管全身麻醉，平臥位，將患側(cè)季肋部墊高。在腋前線和腋中線之間，取肋緣下橫切口約4 cm，在腹膜外進入腎區(qū)，將部分腎周筋膜打開，顯露腎下極。探查腎盂和輸尿管，將輸尿管狹窄段及腎盂輸尿管連接部切除，裁剪并重新形成腎盂，于腎盂下極預(yù)留輸尿管吻合口。

2.引流方法：研究組采用雙J管引流，縱向剪開輸尿管后外側(cè)緣1.5～2.0 cm，于此通道內(nèi)置入3～5F雙J管入膀胱，將導(dǎo)絲拔出，擠壓膀胱可見尿液溢出。將另一端J放置裁剪好的腎盂內(nèi)，并將輸尿管和腎盂最下極吻合。取生理鹽水沖洗腎周，將腎周筋膜和脂肪囊逐層縫合，關(guān)閉腹壁切口，無菌包扎。術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測小便，術(shù)后4～8周復(fù)診，并在門診經(jīng)膀胱鏡取出雙J管。

對照組予以硅膠外支架引流，在輸尿管遠斷端內(nèi)放置硅膠外支架，將輸尿管外側(cè)壁剪開約1 cm，取可吸收單絲線將輸尿管和腎盂行端-端吻合，于輸尿管和腎盂吻合口內(nèi)置入引流管。確保吻合口無漏尿，于腎周留置引流管，關(guān)閉腹壁切口，無菌包扎。術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測小便，腎周引流管在術(shù)后2～3天拔除，硅膠外支架在術(shù)后7～10天拔除，腎盂引流管在術(shù)后14天左右拔除。

3.觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間和住院時間，支架管移位、尿路感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前和術(shù)后6個月采用彩色多普勒超聲測定患腎葉間動脈、腎門動脈流速、阻力指數(shù)(RI)。于術(shù)前和術(shù)后6個月采集患兒外周靜脈血，采用全自動生化分析儀測定血肌酐和尿素氮水平，用利尿性腎動態(tài)顯像測定分腎功能。術(shù)后6個月采用B超測定腎盂前后徑測量截斷(AP)值情況，評價腎積水恢復(fù)情況[3]：完全緩解，AP值≤1 cm；部分緩解，AP值低于術(shù)前；無效，AP值無明顯改變。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

表1 兩組患兒基線資料比較

結(jié) 果

1.兩組患兒手術(shù)時間、住院時間比較見表2。結(jié)果表明，研究組手術(shù)時間和住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組患兒手術(shù)前后患腎動脈流速的恢復(fù)情況比較見表3。結(jié)果表明，術(shù)前，兩組患腎葉間動脈、腎門動脈流速比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組患腎葉間動脈和腎門動脈流速均上升，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)時間、住院時間比較

表3 兩組手術(shù)前后患腎動脈流速恢復(fù)情況比較

3.兩組手術(shù)前后患腎動脈血管阻力的恢復(fù)情況比較見表4。結(jié)果表明，術(shù)前，兩組患腎葉間動脈、腎門動脈RI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組患腎葉間動脈和腎門動脈RI均下降，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組手術(shù)前后患腎動脈血管RI恢復(fù)情況比較

4.兩組手術(shù)前后腎功能比較見表5。術(shù)前，兩組腎功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組血肌酐、尿素氮均降低，分腎功能均上升，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

5.兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表6。結(jié)果表明，研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均有支架管移位、尿路感染、吻合口狹窄發(fā)生。發(fā)現(xiàn)支架管移位后均予以輸尿管鏡進行拔管，減少創(chuàng)傷；尿路感染確診后均立即拔管，患兒術(shù)后癥狀均得到緩解未見其他不適；吻合口狹窄均為暫時性吻合口水腫所致的狹窄，帶管出院后10天后返院，注入美藍后尿液呈藍色證實通暢，夾管后未見不適，予以拔管。

表5 兩組手術(shù)前后腎功能比較

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

注：#為連續(xù)矯正

6.兩組腎積水恢復(fù)情況比較見表7。兩組術(shù)后6個月AP值、完全緩解率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表7 兩組腎積水恢復(fù)情況比較

注：#為連續(xù)矯正

討 論

小兒腎積水發(fā)生率高，以男性多見，且多為左側(cè)發(fā)病，其起病隱匿，早期無明顯癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能完全喪失。小兒腎積水的治療原則在于解除梗阻，盡量保留腎臟，保護腎功能，以維持腎臟的生長發(fā)育。腎盂離斷成形術(shù)可減少腎功能惡化，但目前有關(guān)小兒腎盂離斷成形術(shù)后尿液引流的必要性和方式選擇缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

有研究認(rèn)為，尿液在輸尿管中的流動具有沖刷作用，可避免術(shù)后吻合口狹窄，留置吻合口支架能夠增加感染可能性[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，放置支架可促進腎盂積水的恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。目前，臨床上大部分學(xué)者支持腎盂離斷成形術(shù)后予以尿液引流。外置硅膠支架管可起到支撐與引流作用，且硅膠支架管的管徑相對較大，可徹底引流。但有研究認(rèn)為，硅膠外支架的管腔外露時間較長，細菌可通過其管壁進入腎盂輸尿管導(dǎo)致上路感染，從而增加術(shù)后感染風(fēng)險[6]。硅膠外支架的操作繁瑣，且導(dǎo)管容易脫落，不利于患兒主動配合，增加術(shù)后隨訪難度。另外，硅膠外支架固定于體外，患兒活動度大，可增加患兒腹痛。

雙J管內(nèi)引流可將腎周引流管、輸尿管支架管和腎盂引流管結(jié)合為一體，其導(dǎo)管內(nèi)徑大，柔軟且表層光滑，還可避開縫合線減少組織粘連，保留吻合口和輸尿管的適當(dāng)管徑，并防止輸尿管扭曲[7]。雙J管的管壁上存在較多側(cè)孔，一方面可充分起到腎盂引流作用，解除輸尿管水腫、炎癥所致的暫時性梗阻，避免尿外滲，促進吻合口愈合，減少周圍瘢痕粘連和感染可能性。另一方面，又可支撐輸尿管，避免輸尿管狹窄發(fā)生。有研究表明，雙J管能夠避免腎造口，保持腎盂內(nèi)壓力的穩(wěn)定，增強腎盂輸尿管的順應(yīng)性，加上其對組織的刺激小，局部反應(yīng)較為輕微，有利于患兒拔管后機體的恢復(fù)[8]。劉杰等[9]通過回顧性研究表明，留置雙J管可作為兒童腎盂離斷成形術(shù)的安全引流方式。輸尿管支架管放置后腎盂尿液仍持續(xù)引流入膀胱，導(dǎo)致輸尿管為相對靜止?fàn)顟B(tài)，其蠕動受到抑制，因此不宜長期留置。本研究結(jié)果顯示，雙J管手術(shù)時間和住院時間均少于硅膠外支架組，說明雙J管組的操作更簡便，可縮短手術(shù)時間，從而減少住院時間。

臨床研究表明，腎積水患兒術(shù)后梗阻解除后原有癥狀可消失，腎實質(zhì)和腎功能均有一定恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患兒患腎動脈流速、腎動脈血管阻力和腎功能均較術(shù)前改善，且組間無明顯差異，表明硅膠外支架和雙J管引流均有利于患兒腎功能的恢復(fù)。伏雯等[11]研究表明，留置雙J管后無嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。本組中無患兒發(fā)生吻合口狹窄，有少數(shù)患兒發(fā)生支架管移位、尿漏和尿路感染，明顯低于硅膠外支架組，與文獻報道結(jié)果相似，證實雙J管在小兒腎盂離斷成形術(shù)尿液引流中的安全性。兩組術(shù)后AP均明顯縮小，完全緩解率相似，提示二者均可有效引流。

綜上所述，小兒腎盂離斷成形術(shù)留置硅膠外支架和雙J管均可充分引流，但雙J管引流更能有效防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高安全性。