魏偉 石一苗

【摘要】 目的 探究妊娠合并肺結(jié)核的治療時(shí)機(jī)對(duì)孕婦及妊娠結(jié)局的影響。方法 60例妊娠合并肺結(jié)核患者， 根據(jù)治療時(shí)機(jī)不同分為產(chǎn)前治療組（27例）與產(chǎn)后治療組（33例）。比較兩組臨床療效及妊娠結(jié)局（包括臨床妊娠、流產(chǎn)、胎兒畸形）。結(jié)果 產(chǎn)前治療組的臨床妊娠成功率為81.5%， 高于產(chǎn)后治療組的57.6%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)前治療組總有效率為85.2%， 高于產(chǎn)后治療組的60.6%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于妊娠合并肺結(jié)核患者， 盡早診治能夠有效提高臨床療效， 減少不良反應(yīng)， 并對(duì)患者妊娠結(jié)局有良好影響。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核;妊娠結(jié)局;治療時(shí)機(jī)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.063

妊娠合并肺結(jié)核為孕婦在妊娠期間罹患肺結(jié)核或在肺結(jié)核未痊愈的情況下出現(xiàn)妊娠的一種疾病， 有研究表明， 我國(guó)妊娠合并肺結(jié)核發(fā)病率為2%～7%[1]。肺結(jié)核為一種臨床上常見(jiàn)的慢性傳染性疾病， 具有治療難度大、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)， 而妊娠期間患者情況的復(fù)雜性使得其罹患肺結(jié)核后進(jìn)一步增大了治療難度， 且極易引起胎兒流產(chǎn)、畸形、死亡等一系列不良反應(yīng)， 為患者帶來(lái)身體和心靈的極大傷害。在臨床工作中， 由于孕婦這一特殊人群進(jìn)行檢查有著一系列的限制， 且身體情況較為特殊， 導(dǎo)致肺結(jié)核常被誤診為上呼吸道感染進(jìn)行常規(guī)抗感染治療， 延誤治療時(shí)機(jī)[2]， 因此妊娠合并肺結(jié)核的早期診斷、早期治療具有十分重要的意義。本研究通過(guò)回顧研究60例妊娠合并肺結(jié)核患者的治療方案， 探討妊娠合并肺結(jié)核的治療時(shí)機(jī)對(duì)孕婦及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究60例妊娠合并肺結(jié)核患者均為本院2017 年7月～2019 年7 月收治， 主要癥狀為發(fā)熱、胸悶、咳嗽、咳痰、出汗、四肢乏力等， 并符合《肺結(jié)核診斷及治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]。全部患者根據(jù)治療時(shí)機(jī)不同分為產(chǎn)前治療組（27例）和產(chǎn)后治療組（33例）。其中， 產(chǎn)前治療組中初產(chǎn)婦15例， 經(jīng)產(chǎn)婦12例;年齡25～37歲， 平均年齡（31.2±2.1）歲;病程1～4個(gè)月， 平均病程（2.3±1.1）個(gè)月。產(chǎn)后治療組中初產(chǎn)婦18例， 經(jīng)產(chǎn)婦15例;年齡27～39歲， 平均年齡（29.3±3.3）歲;病程3～6個(gè)月， 平均病程（4.1±0.9）個(gè)月。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性?；颊呔鶠楫a(chǎn)前有呼吸道癥狀， 外院誤診為上呼吸道感染行常規(guī)抗感染治療無(wú)效者。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期間罹患肺結(jié)核或在肺結(jié)核未痊愈時(shí)發(fā)生妊娠的患者;②具有發(fā)熱、胸悶、咳嗽、咳痰、出汗、四肢乏力等呼吸道癥狀;③符合《肺結(jié)核診斷及治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn);④排除合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者;③不配合治療程序者。

1. 3 方法

1. 3. 1 標(biāo)準(zhǔn)治療 產(chǎn)前治療組患者入院后及早給予異煙肼（isoniazid）0.3 g/次， 1次/d;利福平（rifampicin）0.45 g/次， 1次/d;乙胺丁醇（ethambutol）0.75 g/次， 1次/d。分娩后增加吡嗪酰胺（pyrazinamide）0.5 g/次， 3次/d。產(chǎn)后治療組患者于產(chǎn)后1周采用同上標(biāo)準(zhǔn)方案治療。兩組患者在治療過(guò)程中， 均給予護(hù)肝藥及升白細(xì)胞藥物預(yù)防不良反應(yīng)。

1. 3. 2 人性化護(hù)理 妊娠期患者由于激素等一系列影響， 情緒波動(dòng)較大， 較為敏感， 需要更為細(xì)致的護(hù)理， 而妊娠合并肺結(jié)核更加重了這一變化， 從妊娠時(shí)的欣喜， 到罹患肺結(jié)核的恐懼、悲傷， 對(duì)嬰兒健康的擔(dān)憂， 患者劇烈波動(dòng)的情緒對(duì)治療效果及患者妊娠有不利的影響， 因此人性化的護(hù)理顯得更有必要。

1. 3. 2. 1 嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道隔離 對(duì)于具有傳染性的肺結(jié)核患者， 隔離是最為基礎(chǔ)的， 也是最為重要的， 而隔離的環(huán)境雖然容易管理但是也容易加重孕婦的孤獨(dú)感， 因此保持環(huán)境的明亮溫馨、整潔干凈尤為重要[4]。每天定時(shí)紫外消毒、開(kāi)窗通風(fēng)， 加強(qiáng)與孕婦的溝通。

1. 3. 2. 2 合理營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 肺結(jié)核是一種消耗性的疾病， 妊娠期的婦女又極為需要營(yíng)養(yǎng)， 因此合理地為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)， 不僅要抵抗疾病的消耗， 還要為孕婦及胎兒提供發(fā)育所需充足的營(yíng)養(yǎng)， 要注意合理的營(yíng)養(yǎng)搭配， 以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主， 礦物質(zhì)、維生素多樣搭配， 滿足患者的需求。

1. 3. 2. 3 心理護(hù)理 妊娠合并肺結(jié)核患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀， 參與護(hù)理的護(hù)士應(yīng)以積極向上的態(tài)度開(kāi)展工作， 向患者詳細(xì)通俗地解釋其疾病情況、治療的必要性以及一些注意事項(xiàng)， 緩解患者焦慮狀態(tài)， 恢復(fù)對(duì)治療的信心;要積極發(fā)動(dòng)家屬為患者提供一個(gè)良好的環(huán)境， 以積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)生活， 可以幫助患者渡過(guò)難關(guān)， 避免產(chǎn)生不利于治療的負(fù)面情緒。

1. 3. 2. 4 家庭工作 醫(yī)護(hù)人員需與患者家屬積極溝通， 妊娠合并肺結(jié)核患者心情低落容易抑郁， 家屬在日常生活中應(yīng)重視患者但也不要過(guò)分憂慮， 要有積極向上的心態(tài)， 作患者堅(jiān)實(shí)可靠的后盾， 進(jìn)行良好的溝通， 給予其鼓勵(lì)， 克服一些不利于治療的負(fù)面情緒。

1. 3. 2. 5 用藥指導(dǎo) 大部分患者會(huì)憂慮抗結(jié)核藥物對(duì)胎兒有不利影響， 因此原則上對(duì)妊娠早期合并肺結(jié)核患者， 不建議保胎;但是懷孕困難或中晚期妊娠患者， 且家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留胎兒的， 醫(yī)師需嚴(yán)格按照指南實(shí)施抗結(jié)核治療， 且嚴(yán)格督促患者按要求接受治療， 以達(dá)到預(yù)期效果。在孕婦分娩前， 避免使用吡嗪酰胺等能通過(guò)胎盤吸收的藥物， 以免對(duì)胎兒造成不良影響。妊娠患者情況的復(fù)雜性使得用藥也較為復(fù)雜， 醫(yī)生護(hù)士需及時(shí)詳細(xì)得告知患者藥物用法及一些注意事項(xiàng)， 醫(yī)患共同努力幫助患者恢復(fù)。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效及妊娠結(jié)局（包括臨床妊娠、流產(chǎn)、胎兒畸形）。

1. 5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者呼吸道癥狀消失， X線片未見(jiàn)明顯結(jié)核灶;顯效：患者呼吸道癥狀基本消失， X線片見(jiàn)結(jié)核灶基本消失;有效：患者呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)， X線片見(jiàn)結(jié)核灶減少;無(wú)效：患者病情無(wú)任何好轉(zhuǎn)?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的妊娠結(jié)局比較 產(chǎn)前治療組的臨床妊娠成功率為81.5%， 高于產(chǎn)后治療組的57.6%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者的臨床療效比較 產(chǎn)前治療組總有效率為85.2%， 高于產(chǎn)后治療組的60.6%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)合分歧桿菌感染引起的一種慢性傳染性疾病， 主要癥狀為發(fā)熱、胸悶、咳嗽、咳痰、出汗、四肢乏力等， 在該病的發(fā)病機(jī)制中由結(jié)合分歧桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)起到了很重要的作用。而Th 細(xì)胞是人體內(nèi)的輔助性細(xì)胞， 其分泌的多種細(xì)胞因子， 參與機(jī)體細(xì)胞免疫、炎性反應(yīng)和體液免疫應(yīng)答， 且孕婦與胎兒所特有的母胎屏障中Th細(xì)胞也起著維護(hù)穩(wěn)態(tài)的作用。有研究表明， 妊娠合并肺結(jié)核患者妊娠中期和妊娠晚期的血清Th 型細(xì)胞因子免疫狀態(tài)與正常妊娠婦女比較存在明顯差異[5]， 也印證了炎癥反應(yīng)在妊娠合并肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制中的重要性。且Th細(xì)胞免疫狀態(tài)的異常也會(huì)導(dǎo)致母胎屏障中的環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞， 對(duì)孕婦及嬰兒的健康造成不良影響， 嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致流產(chǎn)或胎兒畸形。因此在妊娠合并肺結(jié)核患者的治療中， 控制炎癥反應(yīng)至關(guān)重要， 但要注意常規(guī)抗炎抗感染治療對(duì)孕婦的不良影響， 盡量選擇適用于孕婦患者的治療方案。

除此之外， 孕婦妊娠期容易發(fā)生內(nèi)分泌失調(diào)， 從而導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率異常， 免疫力下降， 使得結(jié)合分歧桿菌更易感染機(jī)體。且妊娠期間激素分泌增多， 肺部充血， 毛細(xì)血管通透性增加， 有利于結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)繁殖[6]。這也是孕婦妊娠期間易感染結(jié)合分歧桿菌的原因， 對(duì)于該病的預(yù)防比治療更有效。當(dāng)孕婦感染結(jié)合分歧桿菌后， 隨著肺結(jié)核病程進(jìn)展， 會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、惡心嘔吐、厭食等癥狀， 導(dǎo)致胎兒缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、畸形、流產(chǎn)等嚴(yán)重后果， 因此妊娠合并肺結(jié)核患者早發(fā)現(xiàn)早治療至關(guān)重要[7-9]。

本文研究結(jié)果顯示， 產(chǎn)前治療組的臨床妊娠成功率高于產(chǎn)后治療組， 總有效率高于產(chǎn)后治療組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從臨床妊娠成功率和治療效果兩方面比較， 產(chǎn)前治療均優(yōu)于產(chǎn)后治療。根據(jù)查閱文獻(xiàn)及本研究隨訪調(diào)查， 外院誤診僅行常規(guī)抗感染治療并行產(chǎn)后治療患者預(yù)后往往較差， 且母嬰并發(fā)癥多， 因此妊娠合并肺結(jié)核的臨床早期診斷、治療顯得至關(guān)重要。

妊娠合并肺結(jié)核病情復(fù)雜， 并發(fā)癥多， 臨床上患者除了承受身體上的痛苦， 還會(huì)產(chǎn)生心理上的一些負(fù)面情緒， 包括焦慮、抑郁、緊張等， 所以在嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)治療患者的同時(shí)， 還要關(guān)注患者的心理健康， 定期隨訪， 及時(shí)對(duì)心理不健康者實(shí)施心理干預(yù)措施， 緩解其緊張焦慮、抑郁的情緒， 有利于患者產(chǎn)后恢復(fù)、回歸正常生活。

綜上所述， 妊娠合并肺結(jié)核的產(chǎn)前治療效果及臨床妊娠成功率要高于產(chǎn)后治療， 因此對(duì)該疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有著重要的臨床意義， 臨床上對(duì)于出現(xiàn)呼吸道癥狀的妊娠患者， 需要更加仔細(xì)鑒別， 以防漏診、誤診。

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[收稿日期：2019-08-16]