陳科

1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的概述

肝內(nèi)膽管結(jié)石（Calculusofintrahepaticduct）是膽管結(jié)石疾病，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的左右肝管匯合處以上，各分枝膽管內(nèi)的會(huì)出現(xiàn)結(jié)石。臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的存在有兩種方式，一是單獨(dú)存在，二是合并肝外膽管結(jié)石并存。臨床上，肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病的合并發(fā)證較多，常見(jiàn)的如肝外膽管結(jié)石，同時(shí)還容易導(dǎo)致局部感染、膽管梗阻等，導(dǎo)致結(jié)石難以自行排出，患者病情經(jīng)久不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石通常會(huì)誘發(fā)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而此種原因也是良性膽道疾病致死率較高的因素之一。引起肝內(nèi)膽管結(jié)石因素較多：其中主要是肝內(nèi)膽管結(jié)石以及膽道的細(xì)菌感染，與此同時(shí)寄生蟲(chóng)感染與膽汁滯留也會(huì)在一定程度上增加患肝內(nèi)膽管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，膽汁中的大分子物質(zhì)，如酸性黏多糖、免疫球蛋白、黏蛋白，以及膽汁中的金屬離子、炎性滲出物、寄生蟲(chóng)、細(xì)菌、脫落的上皮細(xì)胞等，均與結(jié)石的形成有著一定關(guān)系。肝內(nèi)膽管結(jié)石主要臨床表現(xiàn)有上腹部疼痛，此種情況可能為持續(xù)性脹痛，或者是典型膽絞痛;還有部分患者存在寒戰(zhàn)發(fā)熱的現(xiàn)象，且呈現(xiàn)出周期發(fā)作的規(guī)律;部分患者還會(huì)出現(xiàn)患側(cè)肝區(qū)下胸部伴有疼痛不適，且常常放射至后背與肩部，若是一側(cè)發(fā)生肝管梗阻時(shí)，可能會(huì)有輕微黃疸出現(xiàn);可能會(huì)伴有長(zhǎng)期膽道病史，或者是伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱以及黃疸急性膽管炎;在肝內(nèi)膽管結(jié)束發(fā)作急性期時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的現(xiàn)象，也可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的Charcot三聯(lián)征（黃疸、疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱），大部分情況下可能是合并肝外膽管結(jié)石所致;還可能會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)壓痛，或者是對(duì)肝區(qū)進(jìn)行叩擊有明顯的疼痛，且肝臟會(huì)呈現(xiàn)出不對(duì)稱性腫大與有壓痛感。

2 探討治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是否要將膽囊進(jìn)行切除

隨著我國(guó)生活質(zhì)量與水平不斷提升，生活方式的改變，使得肝內(nèi)膽管結(jié)石患者數(shù)量也在逐年上升，對(duì)于此類患者的治療，臨床上常采用手術(shù)治療的方式，臨床療效顯著。但是，手術(shù)治療的不足之處在于術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率，并且復(fù)發(fā)之后部分患者還會(huì)出現(xiàn)膽道感染、肝功能衰竭等不良癥狀，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。由此可見(jiàn)，手術(shù)切除膽囊，并非是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最佳選擇。那么治療肝內(nèi)膽管結(jié)石一定要切除膽囊嗎？有學(xué)者曾推薦皮下通道型膽囊肝膽管成形的手術(shù)方式進(jìn)行治療肝內(nèi)膽結(jié)石，以下便談?wù)剬?duì)于此種治療方式的幾種觀點(diǎn)。

2.1關(guān)鍵是接觸狹窄與取凈膽石

臨床上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，常采用去除病灶、通暢引流，以及解除梗阻。大部分研究學(xué)者都曾提出或者認(rèn)同應(yīng)將取凈結(jié)石與切除病灶作為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要治療原則。具體來(lái)說(shuō)，即取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石，并在必要的情況下，進(jìn)行肝葉或者半肝切除。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)可知，在實(shí)際治療時(shí)一般會(huì)在取凈膽石與切除相關(guān)病灶的前提下根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)展選擇合理治療方式。需要注意的是，取凈膽石是后續(xù)治療的基礎(chǔ)，一旦膽石未能取凈，便會(huì)對(duì)后續(xù)手術(shù)治療的進(jìn)行產(chǎn)生嚴(yán)重影響，最后結(jié)果都是膽石殘留，或者是膽道感染的復(fù)發(fā)。所以，肝內(nèi)膽結(jié)石治療中，預(yù)防膽石復(fù)發(fā)也是治療是否成功的關(guān)鍵所在。為了有效預(yù)防膽石福大，必須要保證膽汁的通暢引流。

肝膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石主要的形態(tài)學(xué)病理改變，多數(shù)研究觀點(diǎn)指出糾正肝門(mén)部膽管的狹窄病變是一種治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的新思路。而膽囊底部是連接著腹壁的，故可以采用皮下通道方式作為手術(shù)入路，但是此種方式的實(shí)際效果并不確定，具相關(guān)研究顯示，在皮下埋置膽管與空腸吻合通道，以便在患者但是復(fù)發(fā)時(shí)將結(jié)石取出，這種治療方式的臨床實(shí)踐治療效果并不如預(yù)想那樣有效，所以此種治療方法目前尚未在臨床上得到推廣。

2.2皮下通道型膽囊肝膽管成形術(shù)中的膽囊功能不正常

在臨床中曾有相關(guān)醫(yī)生大力推崇在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，盡可能保留患者的膽囊功能，以此來(lái)預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，防止返流性膽管炎。但是對(duì)于此種觀點(diǎn)需要進(jìn)行商榷，其原因在于：第一，部分肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的膽囊病變并沒(méi)有很?chē)?yán)重，但是臨床上部分醫(yī)生將B超檢查患者的膽囊大小正常、無(wú)息肉、壁不厚、無(wú)結(jié)石，脂餐后2小時(shí)膽囊最大切面積縮小25%以上，及術(shù)中未見(jiàn)患者的膽囊出現(xiàn)粘連、水腫以及萎縮者的情況作為正常標(biāo)準(zhǔn)，但是B超檢查膽囊是需要采用三維的技術(shù)方法，因此類觀點(diǎn)與正常膽囊標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠(yuǎn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外眾多相關(guān)研究表明，認(rèn)為患者在脂餐后其膽囊收縮容積>70%，膽囊空腹容積在25ml～35ml左右，餐后容積在≤7ml，囊壁在1mm～2mm之間為正常膽囊標(biāo)準(zhǔn)。第二，在膽囊與肝門(mén)部的經(jīng)過(guò)吻合整形后，廢棄正常膽囊的管螺旋瓣膜的關(guān)閉作用，即便是在進(jìn)行手術(shù)前其自身膽囊各項(xiàng)指標(biāo)正常，在其術(shù)后也較難保持原有的相關(guān)功能。

2.3關(guān)于保留Oddi括約肌功能代替膽腸內(nèi)引流

結(jié)石能否取凈、狹窄能否糾正是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要問(wèn)題，若是在Oddi括約肌功能正常時(shí)，相關(guān)醫(yī)師將患者結(jié)石已取凈，且狹窄已糾正，那么便可以將Oddi括約肌功能保留;而若是在Oddi括約肌功能費(fèi)正常時(shí)，那么保留Oddi括約肌功能的結(jié)果便只會(huì)是更加糟糕，并且會(huì)加重患者膽道感染的幾率。因此在Oddi括約肌功能是非正常的情況下，對(duì)于患者可以采用膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。因此可以發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)主要問(wèn)題并不是提倡保留膽囊，而是應(yīng)該了解如何徹底清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，或者有效糾正膽管狹窄，關(guān)于Oddi括約肌功能保留與否并不是非常重要。