宋鑫蕊

[提要] 本文利用CHARLS數(shù)據(jù)檢驗居民基本醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：我國基本醫(yī)療保險有效降低人們的住院負擔(dān)，且沒有引發(fā)更多的住院費用，沒有引發(fā)道德風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：居民醫(yī)療保險;道德風(fēng)險;醫(yī)療費用

中圖分類號：F840.684 文獻標(biāo)識碼：A

收錄日期：2019年12月3日

一、引言

根據(jù)《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2018年全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)134，459萬人，已基本實現(xiàn)全民覆蓋，為保障民生健康提供了堅實基礎(chǔ)。同時，我國醫(yī)療費用支出近年來上漲迅速，醫(yī)療保險制度的財務(wù)可持續(xù)問題逐漸凸顯。由于醫(yī)療市場存在典型的信息不對稱，學(xué)者們十分關(guān)注，醫(yī)療保險作為第三方支付，是否引發(fā)道德風(fēng)險，進而造成醫(yī)療資源過度使用，醫(yī)療費用過度增加，甚至導(dǎo)致醫(yī)療資源錯配，降低醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險的整體效率，并最終威脅到醫(yī)療保險制度的可持續(xù)運行。

關(guān)于道德風(fēng)險的檢驗，已有相關(guān)文獻進行了一些探索。例如，Manning等（1987）在蘭德健康保險實驗（RAND Health Insurance Experiment）的受試者中隨機分配自付比例，發(fā)現(xiàn)道德風(fēng)險的存在。Cutler & Zeckhauser（1998）發(fā)現(xiàn)相比于HMO的參保員工，參加更慷慨的付費服務(wù)計劃的員工有更高的醫(yī)療費用，而且更有可能經(jīng)歷重大的醫(yī)療事件（分娩、心臟病等）。對中國醫(yī)療保險體系道德風(fēng)險的探討相對起步較晚。例如，黃楓、甘犁（2012）發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)療保險建立后，自付比例提高，參保群體的門診總費用相對于無保險人群出現(xiàn)明顯的下降，因此認為傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度存在道德風(fēng)險。臧文斌等（2013）利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以大病統(tǒng)籌為主的制度設(shè)計，認為逆向選擇與道德風(fēng)險同時存在。

對我國醫(yī)療保險道德風(fēng)險的研究多集中在對比參保和非參保人群，鮮有就已參保人群展開討論。我國居民醫(yī)療保險的地區(qū)間政策差異大，這些差異是否引起參保人群的行為變化，是否存在德道風(fēng)險，還沒有嚴(yán)格討論。在全民覆蓋的背景下，參保人行為是否存在道德風(fēng)險，以及哪些更具體的政策能夠引發(fā)參保人的道德風(fēng)險，直接關(guān)系到醫(yī)療保險基金的支出負擔(dān)，影響基金財務(wù)狀況。因此，本文將就此問題展開探討，希望對已有文獻有所補充。我國居民醫(yī)療保險制度為屬地管理，報銷規(guī)則的地區(qū)差異顯著。我們將利用這一特點，構(gòu)建回歸模型和工具變量，考察報銷規(guī)則的地區(qū)差異如何影響醫(yī)療費用和醫(yī)療資源利用，以此檢驗道德風(fēng)險是否存在。本文實證研究的開展將基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（以下簡稱CHARLS）的2011、2013、2015年數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)在全國范圍展開，具有較好的全國代表性、時效性、樣本規(guī)模，為實證研究開展提供了較好支持。

二、數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于北京大學(xué)主導(dǎo)的大型微觀追蹤調(diào)查CHARLS，樣本覆蓋全國30個省市，具有很好的全國代表性。調(diào)查對象為45歲及以上中老年人家庭和個人，內(nèi)容包括個人基本信息、家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟支持、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險、工作退休和養(yǎng)老金等。CHARLS于2011年開展第一輪全國基線調(diào)查，每隔一年追訪一次，2015年樣本覆蓋1.24萬戶家庭的2.3萬名個人。本文將使用2011、2013和2015年三輪數(shù)據(jù)。

我國醫(yī)療保險報銷政策的地區(qū)差異較大，可以在CHARLS數(shù)據(jù)的居民醫(yī)療保險住院數(shù)據(jù)中清晰地反映，以2015年的調(diào)查為例，一年住院費用的報銷比例在32.3%和64.3%之間浮動。而且，最近一次住院報銷比例也呈現(xiàn)相似的規(guī)律，篇幅所限，省去結(jié)果。

三、實證分析

對于參保個體，道德風(fēng)險最典型的表現(xiàn)是，當(dāng)報銷比例越高，自付費部分越低，容易過度使用醫(yī)療資源，如過多藥物、檢查等，推高醫(yī)療費用。為此，構(gòu)建以下回歸模型：

其中，下標(biāo)i、d、t分別表示個體i、地區(qū)d、年份t。被解釋變量cost為ln（醫(yī)療費用），如住院或門診費用及自付費用等。主要解釋變量ratio表示醫(yī)保報銷比例。由于居民醫(yī)療保險主要關(guān)心大病統(tǒng)籌，回歸方程將以住院部分最為主要考察對象，門診部分的報銷規(guī)則和參保人行為則為輔助考察內(nèi)容。居民醫(yī)療保險的報銷政策是各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟和財政負擔(dān)等制定，因此對個體而言報銷規(guī)則的地區(qū)差異為外生條件。又考慮到報銷比例的檔次等復(fù)雜條件，本文以“自付費用/總費用”作為醫(yī)保報銷比例ratio的測度。

控制變量以Xidt表示，包括：（1）個人及家庭特征，以度量醫(yī)療消費的需求側(cè)原因，如年齡、性別、婚姻狀況、受教育情況、家庭人均收入、戶口類型，并且還加入了0～1變量“自評健康”，以控制健康水平對醫(yī)療資源使用和醫(yī)療費用的影響;（2）醫(yī)療資源供給情況，如以“最近一次就診的機構(gòu)類型”、“最近一次去這家醫(yī)療機構(gòu)的交通成本”等度量醫(yī)療可及性。強基層是2009年以來“新醫(yī)改”的重點，醫(yī)療資源是否可及將直接影響對醫(yī)療資源的使用和費用;此外，方程中還控制了地區(qū)的人均醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、人均醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)和人均衛(wèi)生人員數(shù)等，作為宏觀意義上醫(yī)療資源的測度。

此外，回歸中還控制了省份固定效應(yīng)和年份固定效應(yīng)，以控制不隨時間變化的地區(qū)特征，以及各年內(nèi)醫(yī)療消費的系統(tǒng)性變動。？綴idt為擾動項。本文所使用的經(jīng)濟類變量均使用2015年價格。

盡管方程中控制了健康因素，但如果另有不可觀測的因素同時影響個體的報銷比例及其醫(yī)療費用，將會引起回歸系數(shù)的偏誤，造成內(nèi)生性問題。為此，本文采用地區(qū)平均報銷比例作為個體報銷比例的工具變量，僅影響報銷比例，但與個體醫(yī)療費用不直接相關(guān)，以消除遺漏變量的問題。在隨后的多種回歸設(shè)定中，工具變量回歸的Cragg-Donald Wald F統(tǒng)計量均遠遠大于10，表明不存在弱工具變量問題。

四、實證結(jié)論

在一個報銷年度內(nèi)，首次和非首次住院的待遇往往區(qū)別對待，例如《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（京政發(fā)[2017]29號）明確規(guī)定：城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪谝粋€醫(yī)療保險年度內(nèi)城鄉(xiāng)老年人、勞動年齡內(nèi)居民首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元、二級醫(yī)療機構(gòu)800元、三級醫(yī)療機構(gòu)1，300元，第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%確定，累計最高支付數(shù)額為20萬元。因此，回歸方程將就最近一次住院和過去一年住院分開考察。過去一年住院費用的實證結(jié)果如表1所示。（表1）

表1中1～4列為“過去一年住院總費用”的結(jié)果，第2列加入供給側(cè)控制變量，第3、4列為工具變量結(jié)果。1～2列結(jié)果表明，報銷比例每上升1個百分點，過去一年住院的總費用上升約0.27%，但加入工具變量后，系數(shù)下降，且顯著性消失。5～8列為“過去一年住院自付費用”的結(jié)果，OLS和工具變量回歸均顯著為負，報銷比例每增加1個百分點，自付費用減少約2.15%～2.37%。整體來看，住院報銷降低了個人自付費用，同時沒有增加總費用，說明我國的基本醫(yī)療保險有效降低了人們的就醫(yī)負擔(dān)，且沒有引發(fā)更多的醫(yī)療費用。對最近一次住院情況的考察如表2所示。（表2）

表格中1～2列為“最近一次住院總費用”的結(jié)果，3～4列為“最近一次住院自付費用”的結(jié)果，與過去一年的住院費用的結(jié)果相似，報銷比例對最近一次住院總費用的影響仍然不顯著，但能顯著降低自付費用，報銷比例每增加1個百分點，自付費用減少1.75～1.78%。該系數(shù)與過去一年住院情形中有所差別，可能體現(xiàn)了首次、非首次住院的政策差異。

本文還以過去一年住院天數(shù)為被解釋變量，考察報銷比例對醫(yī)療資源使用的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)報銷比例對住院天數(shù)沒有顯著性影響。

此外，本文也進行了一系列穩(wěn)健性檢驗，例如將樣本限制在最近一次住院費用在1，000元以上的樣本、或高齡人群（60歲以上），得到的結(jié)論與前述結(jié)果一致，篇幅所限，省去報告。整體來看，住院報銷比例降低了個人自付費用，同時沒有增加總費用，也不會影響住院的天數(shù)，這說明我國的基本醫(yī)療保險有效降低了人們的住院負擔(dān)，且沒有引發(fā)更多的住院費用，沒有引發(fā)道德風(fēng)險，并可能改善居民福利。

主要參考文獻：

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