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        居民醫(yī)療保險是否存在道德風(fēng)險

        2020-03-25 02:49:15宋鑫蕊
        合作經(jīng)濟與科技 2020年3期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)療費用道德風(fēng)險

        宋鑫蕊

        [提要] 本文利用CHARLS數(shù)據(jù)檢驗居民基本醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題,結(jié)果發(fā)現(xiàn):我國基本醫(yī)療保險有效降低人們的住院負(fù)擔(dān),且沒有引發(fā)更多的住院費用,沒有引發(fā)道德風(fēng)險。

        關(guān)鍵詞:居民醫(yī)療保險;道德風(fēng)險;醫(yī)療費用

        中圖分類號:F840.684 文獻標(biāo)識碼:A

        收錄日期:2019年12月3日

        一、引言

        根據(jù)《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》,2018年全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)134,459萬人,已基本實現(xiàn)全民覆蓋,為保障民生健康提供了堅實基礎(chǔ)。同時,我國醫(yī)療費用支出近年來上漲迅速,醫(yī)療保險制度的財務(wù)可持續(xù)問題逐漸凸顯。由于醫(yī)療市場存在典型的信息不對稱,學(xué)者們十分關(guān)注,醫(yī)療保險作為第三方支付,是否引發(fā)道德風(fēng)險,進而造成醫(yī)療資源過度使用,醫(yī)療費用過度增加,甚至導(dǎo)致醫(yī)療資源錯配,降低醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險的整體效率,并最終威脅到醫(yī)療保險制度的可持續(xù)運行。

        關(guān)于道德風(fēng)險的檢驗,已有相關(guān)文獻進行了一些探索。例如,Manning等(1987)在蘭德健康保險實驗(RAND Health Insurance Experiment)的受試者中隨機分配自付比例,發(fā)現(xiàn)道德風(fēng)險的存在。Cutler & Zeckhauser(1998)發(fā)現(xiàn)相比于HMO的參保員工,參加更慷慨的付費服務(wù)計劃的員工有更高的醫(yī)療費用,而且更有可能經(jīng)歷重大的醫(yī)療事件(分娩、心臟病等)。對中國醫(yī)療保險體系道德風(fēng)險的探討相對起步較晚。例如,黃楓、甘犁(2012)發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)療保險建立后,自付比例提高,參保群體的門診總費用相對于無保險人群出現(xiàn)明顯的下降,因此認(rèn)為傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度存在道德風(fēng)險。臧文斌等(2013)利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以大病統(tǒng)籌為主的制度設(shè)計,認(rèn)為逆向選擇與道德風(fēng)險同時存在。

        對我國醫(yī)療保險道德風(fēng)險的研究多集中在對比參保和非參保人群,鮮有就已參保人群展開討論。我國居民醫(yī)療保險的地區(qū)間政策差異大,這些差異是否引起參保人群的行為變化,是否存在德道風(fēng)險,還沒有嚴(yán)格討論。在全民覆蓋的背景下,參保人行為是否存在道德風(fēng)險,以及哪些更具體的政策能夠引發(fā)參保人的道德風(fēng)險,直接關(guān)系到醫(yī)療保險基金的支出負(fù)擔(dān),影響基金財務(wù)狀況。因此,本文將就此問題展開探討,希望對已有文獻有所補充。我國居民醫(yī)療保險制度為屬地管理,報銷規(guī)則的地區(qū)差異顯著。我們將利用這一特點,構(gòu)建回歸模型和工具變量,考察報銷規(guī)則的地區(qū)差異如何影響醫(yī)療費用和醫(yī)療資源利用,以此檢驗道德風(fēng)險是否存在。本文實證研究的開展將基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(以下簡稱CHARLS)的2011、2013、2015年數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)在全國范圍展開,具有較好的全國代表性、時效性、樣本規(guī)模,為實證研究開展提供了較好支持。

        二、數(shù)據(jù)來源

        本研究數(shù)據(jù)來源于北京大學(xué)主導(dǎo)的大型微觀追蹤調(diào)查CHARLS,樣本覆蓋全國30個省市,具有很好的全國代表性。調(diào)查對象為45歲及以上中老年人家庭和個人,內(nèi)容包括個人基本信息、家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟支持、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險、工作退休和養(yǎng)老金等。CHARLS于2011年開展第一輪全國基線調(diào)查,每隔一年追訪一次,2015年樣本覆蓋1.24萬戶家庭的2.3萬名個人。本文將使用2011、2013和2015年三輪數(shù)據(jù)。

        我國醫(yī)療保險報銷政策的地區(qū)差異較大,可以在CHARLS數(shù)據(jù)的居民醫(yī)療保險住院數(shù)據(jù)中清晰地反映,以2015年的調(diào)查為例,一年住院費用的報銷比例在32.3%和64.3%之間浮動。而且,最近一次住院報銷比例也呈現(xiàn)相似的規(guī)律,篇幅所限,省去結(jié)果。

        三、實證分析

        對于參保個體,道德風(fēng)險最典型的表現(xiàn)是,當(dāng)報銷比例越高,自付費部分越低,容易過度使用醫(yī)療資源,如過多藥物、檢查等,推高醫(yī)療費用。為此,構(gòu)建以下回歸模型:

        其中,下標(biāo)i、d、t分別表示個體i、地區(qū)d、年份t。被解釋變量cost為ln(醫(yī)療費用),如住院或門診費用及自付費用等。主要解釋變量ratio表示醫(yī)保報銷比例。由于居民醫(yī)療保險主要關(guān)心大病統(tǒng)籌,回歸方程將以住院部分最為主要考察對象,門診部分的報銷規(guī)則和參保人行為則為輔助考察內(nèi)容。居民醫(yī)療保險的報銷政策是各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟和財政負(fù)擔(dān)等制定,因此對個體而言報銷規(guī)則的地區(qū)差異為外生條件。又考慮到報銷比例的檔次等復(fù)雜條件,本文以“自付費用/總費用”作為醫(yī)保報銷比例ratio的測度。

        控制變量以Xidt表示,包括:(1)個人及家庭特征,以度量醫(yī)療消費的需求側(cè)原因,如年齡、性別、婚姻狀況、受教育情況、家庭人均收入、戶口類型,并且還加入了0~1變量“自評健康”,以控制健康水平對醫(yī)療資源使用和醫(yī)療費用的影響;(2)醫(yī)療資源供給情況,如以“最近一次就診的機構(gòu)類型”、“最近一次去這家醫(yī)療機構(gòu)的交通成本”等度量醫(yī)療可及性。強基層是2009年以來“新醫(yī)改”的重點,醫(yī)療資源是否可及將直接影響對醫(yī)療資源的使用和費用;此外,方程中還控制了地區(qū)的人均醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、人均醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)和人均衛(wèi)生人員數(shù)等,作為宏觀意義上醫(yī)療資源的測度。

        此外,回歸中還控制了省份固定效應(yīng)和年份固定效應(yīng),以控制不隨時間變化的地區(qū)特征,以及各年內(nèi)醫(yī)療消費的系統(tǒng)性變動。?綴idt為擾動項。本文所使用的經(jīng)濟類變量均使用2015年價格。

        盡管方程中控制了健康因素,但如果另有不可觀測的因素同時影響個體的報銷比例及其醫(yī)療費用,將會引起回歸系數(shù)的偏誤,造成內(nèi)生性問題。為此,本文采用地區(qū)平均報銷比例作為個體報銷比例的工具變量,僅影響報銷比例,但與個體醫(yī)療費用不直接相關(guān),以消除遺漏變量的問題。在隨后的多種回歸設(shè)定中,工具變量回歸的Cragg-Donald Wald F統(tǒng)計量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于10,表明不存在弱工具變量問題。

        四、實證結(jié)論

        在一個報銷年度內(nèi),首次和非首次住院的待遇往往區(qū)別對待,例如《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》(京政發(fā)[2017]29號)明確規(guī)定:城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)城鄉(xiāng)老年人、勞動年齡內(nèi)居民首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為:一級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元、二級醫(yī)療機構(gòu)800元、三級醫(yī)療機構(gòu)1,300元,第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%確定,累計最高支付數(shù)額為20萬元。因此,回歸方程將就最近一次住院和過去一年住院分開考察。過去一年住院費用的實證結(jié)果如表1所示。(表1)

        表1中1~4列為“過去一年住院總費用”的結(jié)果,第2列加入供給側(cè)控制變量,第3、4列為工具變量結(jié)果。1~2列結(jié)果表明,報銷比例每上升1個百分點,過去一年住院的總費用上升約0.27%,但加入工具變量后,系數(shù)下降,且顯著性消失。5~8列為“過去一年住院自付費用”的結(jié)果,OLS和工具變量回歸均顯著為負(fù),報銷比例每增加1個百分點,自付費用減少約2.15%~2.37%。整體來看,住院報銷降低了個人自付費用,同時沒有增加總費用,說明我國的基本醫(yī)療保險有效降低了人們的就醫(yī)負(fù)擔(dān),且沒有引發(fā)更多的醫(yī)療費用。對最近一次住院情況的考察如表2所示。(表2)

        表格中1~2列為“最近一次住院總費用”的結(jié)果,3~4列為“最近一次住院自付費用”的結(jié)果,與過去一年的住院費用的結(jié)果相似,報銷比例對最近一次住院總費用的影響仍然不顯著,但能顯著降低自付費用,報銷比例每增加1個百分點,自付費用減少1.75~1.78%。該系數(shù)與過去一年住院情形中有所差別,可能體現(xiàn)了首次、非首次住院的政策差異。

        本文還以過去一年住院天數(shù)為被解釋變量,考察報銷比例對醫(yī)療資源使用的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)報銷比例對住院天數(shù)沒有顯著性影響。

        此外,本文也進行了一系列穩(wěn)健性檢驗,例如將樣本限制在最近一次住院費用在1,000元以上的樣本、或高齡人群(60歲以上),得到的結(jié)論與前述結(jié)果一致,篇幅所限,省去報告。整體來看,住院報銷比例降低了個人自付費用,同時沒有增加總費用,也不會影響住院的天數(shù),這說明我國的基本醫(yī)療保險有效降低了人們的住院負(fù)擔(dān),且沒有引發(fā)更多的住院費用,沒有引發(fā)道德風(fēng)險,并可能改善居民福利。

        主要參考文獻:

        [1]Akerlof G A.The Market for “Lemons”:Quality Uncertainty and the Market Mechanism[J].Quarterly Journal of Economics,1970.84(3).

        [2]Altman D,Cutler D M,Zeckhauser R J.Adverse Selection and Adverse Retention[J].American Economic Review,1998.88(2).

        [3]黃楓,甘犁.醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險研究——基于微觀數(shù)據(jù)的分析[J].金融研究,2012(5).

        [4]臧文斌,趙紹陽,劉國恩.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中逆向選擇的檢驗[J].經(jīng)濟學(xué)(季刊),2013.12(1).

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