陳俊強，王震，馬輝

1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科 廣西南寧 5300212 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021

2019年12 月，新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）疫情在湖北武漢爆發(fā)，并迅速向全國各地蔓延[1-2]。截至2020年2月16日24時，全國共計確診感染病例70 548例，死亡1 770例。鑒于其人群普遍易感性，2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會將NCP納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。為了應(yīng)對此次疫情，自2020年1月23日起，武漢宣布封城，隨后浙江、廣東等多省、自治區(qū)、直轄市相繼啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，我區(qū)于2020年1月24日宣布啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。受疫情影響，2020年1月31日世界衛(wèi)生組織宣布NCP為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”（public health emergency of international concern，PHEIC），這對我國的國計民生等多方面產(chǎn)生巨大影響。因?qū)I(yè)的特殊性，普通外科雖未被列為此次抗擊疫情的一線學(xué)科，但在特殊時期，如何在最大限度地保護患者及家屬身體健康的前提下，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)已成為所有臨床醫(yī)護人員需要面對的艱巨任務(wù)?，F(xiàn)結(jié)合已有資料及筆者經(jīng)驗，對普通外科醫(yī)務(wù)工作者在疫情期間開展診療工作的建議做一概述。

1 新型冠狀病毒的特點

新型冠狀病毒（2019-novel coronavirus，2019-nCoV）為β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑40～140 nm。目前研究顯示其與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性高達85%以上[3]。該病毒對紫外線與熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，但氯已定不能有效滅活病毒[3]。主要傳播途徑包括呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播，在一定條件下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感[3]。就目前公開的感染病例情況來看，老年人及合并有基礎(chǔ)性疾病的患者感染NCP病情一般較重，且兒童及嬰兒也有感染病例。2020年2月12日，國際病毒分類委員會將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2），同日，WHO宣布將該病毒引起的疾病命名為COVID-19[4]。我國國家衛(wèi)生健康委員會暫將其命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”（NCP）。該病潛伏期約為1～14天，大多數(shù)為3～7天，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，部分患者可以表現(xiàn)有氣短、頭痛、咽痛及腹瀉等，重型病例多在一周左右出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克，甚至出現(xiàn)死亡[3,5-6]。因此，對于普通外科醫(yī)護人員來說，不僅需要熟悉NCP的臨床表現(xiàn)和防控流程，還需要在診療工作中做好醫(yī)護人員自身防護，同時做好患者及家屬疾病防控應(yīng)對指導(dǎo)工作，以免造成誤診、漏診、交叉感染甚至疫情播散等嚴(yán)重不良后果。

2 普通外科門診收治原則

在疫情期間，原則上只進行危、重癥患者的急診手術(shù)治療[7]。對于擇期手術(shù)患者，應(yīng)遵循患者利益最大化原則，建議延緩手術(shù)治療，手術(shù)分流流程見圖1。限期手術(shù)患者，應(yīng)采取個體化原則，其中惡性腫瘤患者免疫力一般處于相對低下狀態(tài)，來院診療后應(yīng)根據(jù)病情擬定診療計劃：（1）中、晚期患者以老年患者居多，其為NCP高病死率的高危人群，建議在不違背治療原則的前提下，先行2～3個周期的新輔助治療，待疫情穩(wěn)定且再次評估患者整體情況后，再考慮手術(shù)治療；（2）早期患者建議選擇非疑似或非確診感染病例行手術(shù)治療。

圖 1NCP疫情期間普通外科手術(shù)分流流程

3 普通外科門診工作的注意事項

3.1 醫(yī)護人員出診前準(zhǔn)備

鑒于在NCP患者的鼻咽拭子、痰液、血液、糞便中可檢測到新冠病毒核酸[3]，不能排除病毒可通過消化道傳播，因此，所有醫(yī)護人員均應(yīng)高度保持警惕，在出門診前均須進行體溫和呼吸道癥狀檢查，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，穿白大衣、戴好醫(yī)用外科口罩和帽子，必要時佩戴乳膠手套、護目鏡或防護面罩，穿防護服。

3.2 接診過程的處理

對接診患者必須詳細詢問流行病學(xué)史、提高警惕，常規(guī)進行體溫、血常規(guī)檢測和肺CT檢查：（1）若患者所有檢查結(jié)果均為陰性，可根據(jù)病情需要正常辦理入院手續(xù)；（2）若患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞37.3℃）并有呼吸道癥狀、肺CT影像呈現(xiàn)磨玻璃樣改變，應(yīng)發(fā)放醫(yī)用外科口罩并引導(dǎo)患者至發(fā)熱門診就診。前往發(fā)熱門診過程中，應(yīng)由專人陪同，并按照指定路線前往，即遵循“室外距離最短、接觸人員最少”的原則；（3）進行相關(guān)檢查后若為疑似病例，應(yīng)匯報醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，立即隔離治療并按國家規(guī)定逐級上報。NCP疫情期間患者就診流程見圖2。

圖 2 NCP疫情期間門診就診流程

4 疫情期間普通外科病區(qū)的管理策略

4.1 嚴(yán)控傳染源

對于病區(qū)的管理，應(yīng)遵循“嚴(yán)格依循指南、減少人員流動、人員分類防控”的總原則。

4.1.1 入院安排 非急診延后入院，輔助化療酌情推遲進行。新患者入院前先經(jīng)門、急診嚴(yán)格把關(guān)。采集病史，完善病史、體溫、血常規(guī)、流行病學(xué)篩查、肺部CT，若條件允許，可考慮完善核酸檢測。實行固定單一健康陪護，陪人同樣需要進行流行病學(xué)篩查。

4.1.2 住院期間管理 新患者入院后5～7 d入住單間相對隔離，疫情嚴(yán)重時患者住院期間最好1人1間。嚴(yán)格門禁管理，謝絕探視，餐食于大門交接。做好患者及陪護的防護工作，開展健康宣教，指導(dǎo)戴口罩的正確方法，記錄每日體溫測量結(jié)果，簽署宣教與承諾書[8]。

4.1.3 急診患者遵循醫(yī)院急診手術(shù)處理流程，做好感染防控工作。

4.2 切斷傳播途徑

潛伏期患者或無癥狀感染者的識別很難，一旦進入普通病房或普通門診的診治流程，將會給醫(yī)務(wù)人員及患者帶來潛在的感染風(fēng)險，為此，建議做到：（1）“四固定”，即固定科室，固定醫(yī)療組收治患者的房間，固定護士管理的房間，固定患者的房間；（2）“嚴(yán)格控制四轉(zhuǎn)”，即嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)科室、轉(zhuǎn)樓層、轉(zhuǎn)病房、轉(zhuǎn)醫(yī)療組；（3）“四個減少”，即減少醫(yī)務(wù)人員不必要的交流，減少不必要住院患者的收治，減少患者住院天數(shù)，減少陪護人員（固定1人陪護并做流行病學(xué)篩查）。

此外，可根據(jù)病房設(shè)置分片區(qū)管理（見圖3），分為相對污染區(qū)與相對清潔區(qū)，并做到：加強相對污染區(qū)防護措施；新患者住相對污染區(qū)單間5～7 d，排除診斷后轉(zhuǎn)區(qū)；醫(yī)護人員輪換至不同區(qū)域工作[8]。

圖 3病房分區(qū)管理

4.3 空間及物品消毒

（1）明確空調(diào)、新風(fēng)、層流風(fēng)向設(shè)置，關(guān)或不關(guān)；（2）噴灑加擦拭，推薦無死角噴灑“神器”；（3）科室入口進行酒精噴霧消毒（禁止打火機進入科室）。

4.4 醫(yī)務(wù)人員工作安排

注意加強人員培訓(xùn)，制定相應(yīng)工作流程。根據(jù)病房工作安排實際需要，可實行輪班制，靈活排班，精簡上班人員配比。在崗工作人員應(yīng)做到：（1）緊跟國家、自治區(qū)及醫(yī)院防控要求，遵循防控指南和規(guī)定；（2）知曉上下班路線及乘坐電梯標(biāo)準(zhǔn)操作流程；（3）掌握防護用具穿戴流程；（4）遵循患者診治流程、急診手術(shù)管理流程；（5）熟悉消毒流程；（6）遵守餐飲流程規(guī)定，應(yīng)單獨就餐、避免人員聚集。

5 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

遵循醫(yī)院制定的操作規(guī)范流程[9]，在開展急危重癥患者手術(shù)的過程中，應(yīng)全程全員遵照實行，各環(huán)節(jié)嚴(yán)格落實感染防控要求，確保手術(shù)安全、有序、高質(zhì)量完成。

5.1 手術(shù)間的準(zhǔn)備

非NCP患者的手術(shù)應(yīng)按常規(guī)方案進行。對于NCP感染的疑似或確診病例，應(yīng)安排在指定的獨立負壓手術(shù)間完成，負壓壓差保持在-5 Pa以下，且手術(shù)間門口應(yīng)張貼“飛沫隔離+接觸隔離+空氣隔離”的醒目標(biāo)識。負壓手術(shù)間須及時更換高效過濾器。若無負壓手術(shù)間，應(yīng)選擇獨立凈化且空間位置相對獨立的手術(shù)間，手術(shù)過程中應(yīng)關(guān)閉凈化系統(tǒng)，術(shù)后進行終末消毒。手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)量，依照手術(shù)指征合理安排手術(shù)時間。仔細評估手術(shù)間通風(fēng)系統(tǒng)，若存在交叉感染的風(fēng)險，應(yīng)立即關(guān)閉。若同時出現(xiàn)2例或以上的疑似或確診感染病例需要手術(shù)，則應(yīng)先為相對更危重的患者手術(shù)。待第一臺手術(shù)結(jié)束后，負壓手術(shù)間消毒30 min后再進行下一臺手術(shù)。手術(shù)室每日均應(yīng)進行無死角的終末消毒（包括潔凈區(qū)和辦公區(qū)），而且建議增加消毒頻次：潔凈區(qū)走廊與輔助間每日多于4次，手術(shù)間每日次數(shù)多于當(dāng)日手術(shù)臺次，辦公區(qū)每日空氣消毒1次，物表、地面消毒2次[7]。

5.2 參加手術(shù)醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)備

非NCP患者的手術(shù)醫(yī)務(wù)人員無需進行特殊準(zhǔn)備。參加NCP疑似或確診感染病例手術(shù)的醫(yī)生、護士及其他工作人員：（1）應(yīng)進行上崗前培訓(xùn)及防護用品使用培訓(xùn)，有皮膚破損者不得參加手術(shù)；（2）須填寫手術(shù)參加申請表，并上報大科及手術(shù)室、單位醫(yī)務(wù)管理部門備案；（3）應(yīng)加強自我防護意識，若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱或明顯的呼吸道癥狀應(yīng)立即上報科室及醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門。

5.3 外科手術(shù)及麻醉設(shè)備、器材的準(zhǔn)備

非NCP疑似或確診感染病例的手術(shù)設(shè)備和器材無需特殊準(zhǔn)備。對于NCP疑似或確診感染病例的手術(shù)，建議首選一次性診療用品、護理用品和醫(yī)療器材。非一次性設(shè)備和物品必須有明確的清潔消毒流程。需要反復(fù)使用的手術(shù)設(shè)備及器材應(yīng)按急診外科手術(shù)常規(guī)進行準(zhǔn)備，且所有設(shè)備、器材應(yīng)遵循“專人專用”的原則。麻醉需要的吸痰管、一次性呼吸回路等設(shè)備和器材須按急診外科手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)前，外科醫(yī)生、麻醉師及手術(shù)室護士應(yīng)密切、有效溝通，盡可能將手術(shù)用品（包括手術(shù)器械及敷料、一次性耗材、高值耗材及相關(guān)設(shè)備等）一次性準(zhǔn)備齊全，從而減少術(shù)中人員流動及手術(shù)間門的開、關(guān)頻次，力爭做到“單向流動、只進不出”，以確保手術(shù)間的負壓效能。

5.4 術(shù)中隔離防護

術(shù)中須按照隔離手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進行防護。參加手術(shù)的醫(yī)護人員均應(yīng)實施三級防護：雙層一次性帽子、一次性醫(yī)用防護服、鞋套（長款）、N95口罩加外科口罩，護目鏡或面屏防護及無菌雙層手套。穿脫防護服應(yīng)嚴(yán)格參照有關(guān)規(guī)定制定的穿脫醫(yī)用防護服流程。手術(shù)室應(yīng)張貼醒目簡要的防護服穿脫流程圖、防護用品用后處理引導(dǎo)圖以及醫(yī)務(wù)人員行走通道示意圖，由當(dāng)班手術(shù)室組長督導(dǎo)參加手術(shù)醫(yī)護人員防護用品的穿脫，避免污染。

5.5 參與手術(shù)醫(yī)務(wù)人員術(shù)后的隔離觀察

參與疑似病例手術(shù)的所有醫(yī)務(wù)人員術(shù)后應(yīng)隔離進行“醫(yī)學(xué)觀察”，若疑似病例排除感染，則解除隔離，若疑似病例確診為感染者，則繼續(xù)隔離觀察至14 d。參與確診病例手術(shù)的所有醫(yī)務(wù)人員術(shù)后應(yīng)隔離進行“醫(yī)學(xué)觀察”14 d。隔離期間應(yīng)密切觀察醫(yī)務(wù)人員每日生命體征變化及臨床表現(xiàn)，使用專用表格進行填寫，并上報主管部門。所有醫(yī)務(wù)人員隔離觀察期間出現(xiàn)異常表現(xiàn)，應(yīng)及時進行相關(guān)診治[7]。

6 普通外科醫(yī)務(wù)人員的個人防護

（1）科室應(yīng)集中展開針對醫(yī)護人員的NCP知識培訓(xùn)及防護隔離知識培訓(xùn)。

（2）醫(yī)護人員應(yīng)每日監(jiān)測體溫并記錄，體溫升高的人員要及時通知匯報，以盡早采取必要的觀察及隔離措施。

（3）醫(yī)護人員應(yīng)在正確佩戴一次性外科口罩、帽子和手套的前提下完成日常醫(yī)療工作，在接觸疑似/確診病例時應(yīng)及時正確提高防護級別（二級或三級防護）。

（4）普通外科病區(qū)內(nèi)包括傷口換藥、拔除引流管及更換造口袋等存在暴露于患者血液、體液及排泄物風(fēng)險的?？撇僮鲬?yīng)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[10]標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護（見表1）。

（5）正確的手衛(wèi)生是減少接觸傳播的有效措施，接觸患者前后及脫手套后醫(yī)護人員應(yīng)按要求完成個人手衛(wèi)生。

（6）加強手術(shù)過程中的防護措施管理[11]。手術(shù)防護流程見圖4。

表 1普通外科醫(yī)護人員根據(jù)不同暴露類型采取相應(yīng)防護措施

圖 4 手術(shù)防護流程

在開展普通外科診療工作過程中，醫(yī)療機構(gòu)需嚴(yán)格落實感染防控相關(guān)的規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)及指南，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員切實做好防護工作，并落實支持保障措施，與此同時，也應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員的健康監(jiān)測工作[12]。在當(dāng)前疫情期間，部分普通外科患者因病情需要仍需來院就診甚至開展急診手術(shù)，應(yīng)從醫(yī)療機構(gòu)層面上統(tǒng)一制定診療流程并根據(jù)國家、地區(qū)及醫(yī)院有關(guān)防控要求不斷完善，從門、急診診療工作感染防控環(huán)節(jié)開始，嚴(yán)格要求全程全員遵循流程實施醫(yī)療救治工作，保障醫(yī)療活動安全、有序進行，在保證為患者提供優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)的同時做好疫情防控指導(dǎo)和宣傳教育工作，最大化減少患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員和其他人員發(fā)生感染的風(fēng)險，一旦發(fā)現(xiàn)感染人員必須全力救治。