高瑋，劉孟承，杜濤，邢俊，張振宇，紀(jì)昉，朱哲，王愷京，傅傳剛

1 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科 上海 200120

2 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院影像科 上海 200120

與開腹直腸癌手術(shù)相比，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)在腫瘤學(xué)上的等效性和術(shù)后療效的優(yōu)越性已得到國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)的證實(shí)[1-2]，隨著腔鏡設(shè)備的推陳出新（3D、4K高清等）及保肛術(shù)式的進(jìn)步（PISTA[3]，ISR等），有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生往往能在腹腔鏡下按照TME原則將直腸游離到更低的位置，以達(dá)到超低位保肛。然而低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率仍然較高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在2%～19%不等[4-7]，死亡率為0.3%～2%[8-9]，因此被認(rèn)為是腹腔鏡直腸手術(shù)最重要的質(zhì)量指標(biāo)[10-11]。

吻合口漏的發(fā)生取決于吻合口動脈血供、張力以及清潔度[12]，小腸及結(jié)腸吻合口很少有吻合口漏發(fā)生，是因?yàn)橐话銢]有張力而且吻合口遠(yuǎn)近端均有邊緣動脈弓血供豐富。直腸作為消化道的末端位于盆腔內(nèi)，血供與小腸、結(jié)腸有所不同，由三條主要動脈供應(yīng)：直腸上動脈（superiorrectalartery，SRA）、直腸中動脈（middle rectal artery，MRA）和直腸下動脈（inferior rectal artery，IRA）。SRA和IRA在幾乎所有的個體中都有發(fā)現(xiàn)，SRA是腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的分支，進(jìn)入直腸系膜主要供血直腸中上部；IRA起源于陰部內(nèi)動脈，經(jīng)坐骨肛門窩脂肪向內(nèi)進(jìn)入肛門外括約肌，為肛門括約肌和肛管下部供血。而MRA的走行和來源并不恒定，在國內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道有很大差異。在腹腔鏡直腸前切除術(shù)時(shí)，要求在腸系膜下動脈根部結(jié)扎切斷，因此SRA的血供中斷，吻合口近端的血供主要由乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的邊緣動脈弓提供，吻合口的遠(yuǎn)端主要靠直腸下動脈和直腸中動脈供血。

Kiyomatsu等[13]將MRA的走行分為側(cè)方型（從側(cè)方進(jìn)入側(cè)韌帶再進(jìn)入直腸系膜）和前外側(cè)型（在直腸前側(cè)方與前列腺動脈/子宮陰道動脈共干后分出匯入直腸下段）。傅傳剛教授等[14-15]發(fā)現(xiàn)MRA兩側(cè)起自髂內(nèi)動脈或陰部內(nèi)動脈，沿盆底肌的表面行進(jìn)，在肛管直腸環(huán)的上方，緊靠盆底肌的表面進(jìn)入直腸，并與直腸上動脈在直腸下段形成充分的交通支。側(cè)方、前外側(cè)方、經(jīng)盆底肌表面進(jìn)入直腸肛提肌交界處這三種MRA的走行方式與臨床中遇到的實(shí)際情況一致。據(jù)上所述，本研究將MRA分成三型：Ⅰ型（側(cè)方型）；Ⅱ型（前側(cè)方型）和Ⅲ型（經(jīng)盆底肌表面型）。見圖1。

圖 1MRA分型示意圖

術(shù)后一旦發(fā)生吻合口漏會導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、腫瘤預(yù)后變差、死亡率增加，給患者帶來生理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，因此，本研究旨在探討腹腔鏡中低位直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素，并分析MRA解剖分型與吻合口漏的相關(guān)性，以期為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科2015年1月至2017年12月收治的187例行腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)的中低位直腸癌患者臨床資料，其中男性124例，女性63例；年齡23～85歲，中位年齡61歲；直腸腫瘤平均直徑（3.60±1.21）cm；腫瘤下緣距齒狀線2～8 cm，平均（4.10±1.73）cm。所有手術(shù)均遵循TME原則，術(shù)后病理分期（ypTNM）：Ⅰ期33例，Ⅱ期85例，Ⅲ期69例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前臨床分期經(jīng)磁共振判定為T1～3N0～2，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2） 術(shù)前臨床分期 T3、N0，或者任何T、N1～2接受新輔助化療，因患者不同意未接受術(shù)前放療；（3）行腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)，腫瘤位于腹膜返折以下，同期行回腸末端預(yù)防性造口；（4）術(shù)前無嚴(yán)重合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有重大腹部手術(shù)病史；（2）合并心、肺、腦等重要器官功能不全；（3）家族性息肉病或多發(fā)腫瘤；（4）T4b直腸癌或者局部無法R0切除；（5）術(shù)前缺少腹盆腔CTA血管造影檢查資料；（6）術(shù)后半年內(nèi)隨訪不完整。

1.3 影像學(xué)分析

1.3.1 儀器與檢查方法 采用佳能320排CT掃描，原始數(shù)據(jù)傳至其后處理工作站（Vitrea）中完成。所有患者均使用對比劑：碘帕醇（370 mgI/mL），流速4.0 mL/s，總量60 mL。注射完畢后追加30 mL氯化鈉注射液，流速4.0 mL/s?；颊哐雠P位，掃描范圍：全腹盆腔掃描。監(jiān)測觸發(fā)層面定為腹主動脈。使用對比劑智能跟蹤（SureStart）技術(shù)，開始注射對比劑后10 s，對監(jiān)測層面進(jìn)行連續(xù)動態(tài)掃描，到達(dá)閾值后自動觸發(fā)自上而下掃描。增強(qiáng)掃描參數(shù)：管電壓100 kV，自動管電流，準(zhǔn)直器寬度0.5×80，轉(zhuǎn)速0.5 s/rot。重建使用層厚1 mm，層間距0.8 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 320 mm。

1.3.2 圖像的處理與分析 將所收集患者的盆腔CTA原始數(shù)據(jù)傳送到工作站（Vitrea），采用迭代算法進(jìn)行容積重組（volume of restructuring，VR）、最大密度投影 （maximum intensityprojection，MIP）、 多 平 面 重 組 （multi-plane reorganization，MPR）等三維重建。

1.4 手術(shù)方法

遵循TME原則，在3D腹腔鏡下行低位直腸前切除術(shù)：于腸系膜下動脈根部水平離斷，沿Toldt’s間隙游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸至距腫瘤下緣2～4 cm，部分超低位直腸癌游離至括約肌間溝，用直線切割閉合器橫斷直腸，切除腫瘤后腔鏡下行結(jié)腸直腸端端吻合，關(guān)閉盆底腹膜，經(jīng)左下腹Trocar孔置雙套管于盆腔吻合口旁。術(shù)中判斷吻合口近端血運(yùn)良好，保證吻合口無張力，如有張力則游離結(jié)腸脾曲。

1.5 吻合口漏的診斷與治療

根據(jù)2010年國際直腸癌研究組（international study group of rectal cancer，ISREC）的定義，術(shù)后若出現(xiàn)以下1～2項(xiàng)即可診斷吻合口漏[16]：（1）發(fā)熱、下腹或全腹疼痛、肛門或會陰部疼痛及墜脹感；（2）腹部有腹膜炎體征；（3）腹部引流管引出糞樣液體；（4）行肛管引導(dǎo)下低壓直腸泛影葡胺造影發(fā)現(xiàn)造影劑外泄，或經(jīng)引流管造影發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入直腸；（5）CT見吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)。

確診吻合口漏患者中，因有預(yù)防性造口，并未禁食禁飲，予以加強(qiáng)營養(yǎng)支持和抗感染治療，同時(shí)予經(jīng)雙套管生理鹽水沖洗，部分患者同時(shí)放置肛管沖洗，均經(jīng)保守治療2～8周后痊愈。

1.6 觀察指標(biāo)

包括患者的性別、年齡、是否合并糖尿病、是否有煙酒史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腫瘤距齒狀線距離、腫瘤最大徑、MRA分型、腫瘤分期、是否放置肛管、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前血清白蛋白水平等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對各因素分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)以及多因素Logistic回歸分析（逐步回歸法，變量進(jìn)入方程的水準(zhǔn)α=0.05，變量剔除方程的水準(zhǔn)α=0.10）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 MRA分型情況

腹盆腔CTA結(jié)果顯示，187例中低位直腸癌患者M(jìn)RA出現(xiàn)174例（93.05%），缺如13例（6.95%）。出現(xiàn)MRA患者中，呈雙側(cè)出現(xiàn)為114例（65.52%），呈單側(cè)出現(xiàn)為60例（34.48%）；MRAⅠ型（側(cè)方型）34例（19.54%），Ⅱ型（前側(cè)方型）56例（32.18%），Ⅲ型（經(jīng)盆底肌表面型）84例（48.28%）。各型MRA典型CTA影像見圖2，腹腔鏡術(shù)中所示見圖3。

圖 2 各型MRA典型CTA影像

2 結(jié)果

圖 3各型MRA腹腔鏡術(shù)中所見

2.2 術(shù)后發(fā)生吻合口漏情況

187例患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏11例，發(fā)生率為5.88%，吻合口漏平均發(fā)生于術(shù)后（6.20±3.81）d，均經(jīng)保守治療后痊愈，平均恢復(fù)時(shí)間（16.20±5.84）d，無死亡病例，無吻合口漏后嚴(yán)重腹膜炎病例，無二次手術(shù)病例。

2. 3 吻合口漏單因素分析

結(jié)果顯示，低位直腸癌組（腫瘤下緣距齒狀線＜5 cm）的吻合口漏發(fā)生率8.70%（10/115）與中位直腸癌組（腫瘤下緣距齒狀線5～8 cm）的發(fā)生率1.39%（1/72）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081）。合并糖尿病患者的吻合口漏發(fā)生率為13.95%（6/43）高于沒有合并糖尿病的患者3.47%（5/144）；有煙酒史患者吻合口漏發(fā)生率10.10%（10/99）高于無煙酒史的患者1.14%（1/88）；MRAⅠ型、Ⅱ型患者吻合口漏發(fā)生率分別為5.88%（2/34）和14.29%（8/56），合計(jì)為11.11%（10/90），高于Ⅲ型患者的1.19%（1/84）；術(shù)中有并發(fā)癥患者吻合口漏發(fā)生率為30.00%（6/20）高于未發(fā)生并發(fā)癥患者2.99%（5/167），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2. 4 吻合口漏Logistic多因素回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析，腫瘤下緣距齒狀線距離因有重要的臨床意義，且單因素分析結(jié)果P＜0.1，也一并納入多因素分析。MRA分型Ⅰ+Ⅱ型賦值為0，Ⅲ型賦值為1；腫瘤下緣距齒狀線距離＜5 cm賦值為0，5～8 cm賦值為1；術(shù)中無發(fā)癥賦值為0，有并發(fā)癥賦值為1；無煙酒史賦值為0，有煙酒史賦值為1；無糖尿病史賦值為0，合并糖尿病史賦值為1。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，MRAⅠ型+Ⅱ型（P=0.022）、腫瘤下緣距齒狀線距離＜5 cm（P=0.042）、術(shù)中有并發(fā)癥（P=0.001）是腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而有煙酒史（P=0.169）及合并糖尿病（P=0.134）在多因素分析結(jié)果顯示并不是術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

在已有分析吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)報(bào)道中[10-11,16-19]，常見的危險(xiǎn)因素有個體因素、腫瘤因素和手術(shù)因素等，其中最主要的因素是吻合口動脈血供不良和張力[11]。直腸吻合口張力過大，通常是由于腸管游離不充分或者切除腸管過長，可以通過進(jìn)一步游離腸管，必要時(shí)游離脾曲來解決[20]。吻合口兩端腸壁血運(yùn)良好是吻合口愈合的關(guān)鍵因素。術(shù)中判斷血運(yùn)的方法主要是肉眼觀察腸壁顏色及蠕動情況，也有切開腸管殘端觀察有無活動性出血的方法，更準(zhǔn)確的方法可以術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠（ICG）熒光顯像顯示腸壁血流灌注狀態(tài)，以輔助選擇血運(yùn)良好腸管完成吻合術(shù)，可以減少降低吻合口漏的發(fā)生[21]。

對直腸吻合口近端血供的影響因素，如腸系膜下動脈分型、Riolan動脈弓、是否保留結(jié)腸左動脈等的研究已有報(bào)道[12]，但少有對吻合口遠(yuǎn)端血供的分析報(bào)道。給吻合口遠(yuǎn)端供血的血管中，直腸下動脈恒定但主要供應(yīng)肛管，對直腸遠(yuǎn)端血液供應(yīng)有限，因此直腸中動脈的情況對直腸遠(yuǎn)端血供評估有重要意義。

直腸中動脈在國內(nèi)命名并不統(tǒng)一，在國外文獻(xiàn)報(bào)道中出現(xiàn)率差異較大，從36%～97%不等[13]，這反映了MRA的辨認(rèn)在解剖學(xué)上的混亂，也忽視了MRA的實(shí)際作用。MRA在國內(nèi)一些教科書中常被描述為直腸下動脈[14]。目前，對直腸供血動脈研究的主要方法有尸體解剖血管灌注或者影像學(xué)CTA、DSA等，CTA可以顯示直徑1 mm的血管。本次納入研究的187例中低位直腸癌患者，MRA出現(xiàn)174例（93.05%），缺如13例（6.95%），出現(xiàn)率與Nano等[22]的研究結(jié)果接近。而MRA缺如患者樣本量小，容易存在較大偏移，而且可能存在假陰性的情況，還與對比劑藥量、流速控制有關(guān)，故未納入對比。

在一些書籍和研究中，對于直腸中動脈走行的經(jīng)典描述通常為從雙側(cè)盆腔側(cè)韌帶進(jìn)入直腸系膜匯入直腸遠(yuǎn)端，但這實(shí)際應(yīng)該是MRAⅠ型直腸中動脈的走行，傅傳剛教授[14]通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)提出，在臨床實(shí)際工作中，當(dāng)術(shù)者游離側(cè)韌帶時(shí)，采用電刀切斷直腸側(cè)韌帶時(shí)并不常出現(xiàn)預(yù)期的較大血管出血，應(yīng)是此種走行的MRA較少，這與本研究中MRAⅠ型所占比例僅為19.54%相吻合，但Ⅰ型MRA在直腸手術(shù)分離路徑上，游離腸管時(shí)勢必被離斷，從而對吻合口遠(yuǎn)端血供產(chǎn)生影響。

表 11 吻合口漏單因素分析

表 22 吻合口漏Logiissttiicc多因素分析

MRAⅡ型發(fā)出位置較低，從髂內(nèi)動脈或者陰部內(nèi)動脈發(fā)出，往往與前列腺動脈（女性為子宮動脈或者陰道動脈）有一段共干[13]，再從精囊腺附近經(jīng)直腸前外側(cè)方匯入直腸，行程較短，故容易被忽略。在實(shí)際手術(shù)操作中，游離直腸側(cè)韌帶時(shí)少有較大的出血，而在游離到直腸兩側(cè)前方靠近前列腺精囊腺后側(cè)血管神經(jīng)束的位置時(shí)，出血往往較多，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為是因MRAⅡ型參與了血管神經(jīng)束的組成，當(dāng)腫瘤位置與肛緣距離≤5 cm，游離腸管到盆底肌時(shí)，勢必也要離斷兩側(cè)MRA，如有不慎則出血較多。

MRAⅢ型起自髂內(nèi)動脈或陰部內(nèi)動脈，沿盆底肌的表面向內(nèi)行進(jìn)，在肛管直腸環(huán)的上方，緊靠盆底肌的表面進(jìn)入直腸，并與直腸上動脈在直腸下段形成充分的交通支，傅傳剛教授[14]首先描述了這種走行，在臨床中或許較少醫(yī)師認(rèn)識到這種類型MRA的存在，這也很可能是很多報(bào)道中MRA出現(xiàn)率低的原因。本研究中發(fā)現(xiàn)實(shí)際MRAⅢ型（經(jīng)盆底肌表面型）在所有出現(xiàn)MRA的患者中所占比例最高，為48.28%（84/174），而此型患者吻合口漏發(fā)生率為1.19%，低于Ⅰ型+Ⅱ型患者，進(jìn)一步行多因素回歸分析顯示MRAⅠ型+Ⅱ型是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也說明MRAⅢ型患者吻合口遠(yuǎn)端血供更好。此型MRA位置隱蔽，往往被筋膜覆蓋，而游離直腸系膜通常在肛管直腸環(huán)上方終止，因此術(shù)中損傷該血管的可能性很小，只有在超低位直腸癌分離到盆底肌或者分離括約肌間溝時(shí)才可能被損傷，因此MRAⅢ型患者的吻合口漏發(fā)生率要低于Ⅰ型+Ⅱ型。

此外，直腸前切除術(shù)患者發(fā)生吻合口漏還與腫瘤位置低、合并糖尿病及術(shù)中操作等有關(guān)。在本次研究中，雖然單因素分析的患者吻合口漏發(fā)生率與腫瘤下緣距離齒狀線5～8 cm的患者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081），但該因素仍是具有重要的臨床意義的，之后納入多因素分析的結(jié)果顯示腫瘤下緣距齒狀線＜5 cm是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.042），此結(jié)果可能與本次研究樣本量較小有關(guān)。在實(shí)際手術(shù)過程中，直腸腫瘤位置越低，游離腸管到盆底肌甚至分離括約肌間，離斷或損傷直腸中動脈等相關(guān)血供的概率越大，術(shù)中不良事件如腸壁損傷、出血、吻合口撕脫等情況發(fā)生率亦增高，因遠(yuǎn)端血運(yùn)破壞，同時(shí)因盆腔狹窄、視野不清、操作困難，部分超低位患者無法行手工吻合口加固，吻合口漏發(fā)生率明顯增加。而糖尿病患者易合并小動脈硬化、組織愈合能力及抗感染能力差，完成吻合后近端及遠(yuǎn)端的血供都有一定影響，故吻合口漏發(fā)生率要高于不伴有糖尿病的患者。

綜上所述，MRAⅠ型+Ⅱ型、腫瘤下緣距齒狀線距離近、術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥是腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，建議對于低位直腸癌擬行保肛手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)行高分辨CTA評估MRA分型情況，對于具有吻合口漏危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)行預(yù)防性回腸造口，術(shù)后嚴(yán)密觀察有無吻合口漏的發(fā)生。對于MRAⅢ型的低位直腸癌患者，在游離腸管到盆底或者在行ISR手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)避免損傷MRA，以保證吻合口血供，減少吻合口漏的發(fā)生。此外，加強(qiáng)患者圍術(shù)期管理，對于糖尿病患者管控好血糖水平，注重手術(shù)質(zhì)量，嚴(yán)格控制術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，對減少吻合口漏的發(fā)生亦具有重要的臨床意義。