龔婧

江西省婦幼保健院產(chǎn)科 （江西南昌 330006）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術(shù)逐漸成熟，臨床剖宮產(chǎn)率隨之升高，加之我國“二孩”政策的開放，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也隨之升高，但該類產(chǎn)婦認(rèn)為，瘢痕子宮在陰道試產(chǎn)的過程中會(huì)出現(xiàn)急診剖宮產(chǎn)或子宮劈裂等情況，因此更多產(chǎn)婦仍然選擇再次剖宮產(chǎn)[1-2]。而臨床調(diào)查結(jié)果顯示，多次剖宮產(chǎn)手術(shù)可引起子宮及周圍組織損傷、產(chǎn)后出血增加等不良情況的發(fā)生，因此剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的問題成了目前婦產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)[3]?；诖耍狙芯刻接懫蕦m產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月至2019年11月我院收治的89例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，按照再次分娩方式的不同分為對(duì)照組46例與試驗(yàn)組43例。對(duì)照組年齡26～40歲，平均（35.38±5.71）歲；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～6年，平均（4.54±1.24）年。試驗(yàn)組年齡28～39歲，平均（33.32±4.51）歲；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～5年，平均（4.52±1.31）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)組不具備剖宮產(chǎn)指征；上次剖宮產(chǎn)的子宮切口為下段橫切口；臨床資料完整且產(chǎn)婦或家屬同意翻閱其臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎；胎位異常；經(jīng)影像學(xué)檢查，子宮下段瘢痕厚度≥3 mm；合并全身代謝、感染免疫綜合征及重要器官功能障礙；存在精神、認(rèn)知功能障礙或家族有精神疾病遺傳史。

1.2 方法

對(duì)照組行剖宮產(chǎn)，試驗(yàn)組行陰道分娩。

對(duì)照組具備剖宮產(chǎn)指征：（1）胎兒存在宮內(nèi)窘迫；（2）發(fā)生滯產(chǎn)，存在頭盆不稱；（3）胎位不正；（4）骨盆畸形或狹窄；（5）出現(xiàn)前置胎盤、胎盤早剝等情況；（6）過期妊娠。于剖宮產(chǎn)術(shù)前，向產(chǎn)婦及家屬說明剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)可能發(fā)生的不良事件，如盆腹腔粘連、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)時(shí)間長等，該手術(shù)由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。

試驗(yàn)組具備陰道試產(chǎn)指征：（1）上次剖宮產(chǎn)切口于子宮下段，且術(shù)后無感染，經(jīng)B 超檢查子宮下段前壁正常，瘢痕厚度在2～3 mm，無薄弱區(qū)；（2）距離上次分娩時(shí)間≥2年；（3）上次無剖宮產(chǎn)指征，且本次無新的剖宮產(chǎn)指征；（4）無妊娠期合并癥、子宮破裂癥；（5）產(chǎn)婦活躍期的宮口從3 cm開至全開，同時(shí)第二產(chǎn)程時(shí)，宮口全開直至胎兒分娩出。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后24 h 出血量及住院時(shí)間。（2）比較兩組母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率：產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局包括產(chǎn)后感染、子宮切除及產(chǎn)后大出血；新生兒妊娠不良結(jié)局包括宮內(nèi)生長遲緩、肺炎、5 min Apgar 評(píng)分＜8分，Apgar 評(píng)分用于評(píng)價(jià)新生兒有無窒息及窒息程度，包括皮膚顏色、心率、呼吸、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力5項(xiàng)，共10分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 妊娠一般指標(biāo)

試驗(yàn)組產(chǎn)程時(shí)間長于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h 出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組妊娠一般指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組妊娠一般指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 43 6.85±1.62 154.74±30.26 6.31±1.02對(duì)照組 46 1.63±0.94 384.71±41.59 10.65±2.01 t 18.742 29.969 12.709 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 產(chǎn)程時(shí)間（h）產(chǎn)后24 h 出血量（ml）

2.2 母嬰不良妊娠結(jié)局

試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組不良妊娠結(jié)局比較[例（%）]

表3 兩組新生兒不良妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式一直都是臨床重點(diǎn)研究內(nèi)容，也是臨床產(chǎn)科醫(yī)師難以抉擇的一個(gè)問題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠且二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的瘢痕子宮處存在滋養(yǎng)細(xì)胞，同時(shí)其盆腹腔發(fā)生明顯粘連，從而增加了手術(shù)難度，更易發(fā)生術(shù)后出血等不良情況，不利于產(chǎn)后恢復(fù)[4]。趙志英[5]的研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的成功率較高，表明瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦可進(jìn)行陰道分娩，且安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)程時(shí)間長于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h 出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，表明雖然剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間較長，但術(shù)后24 h 出血量少，住院時(shí)間短，母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低。根據(jù)以往的普遍認(rèn)知，有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次妊娠后的分娩方式仍需選擇剖宮產(chǎn)，大多數(shù)研究學(xué)者也認(rèn)為，剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦子宮瘢痕處的肌層變薄，有愈合缺陷，是產(chǎn)婦分娩的危險(xiǎn)因素[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦于陰道分娩時(shí)可借用現(xiàn)代化的技術(shù)或輔助工具，以提高安全性，在保證新生兒順利分娩的同時(shí)，可提高生產(chǎn)質(zhì)量，降低新生兒及產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[7-8]。本研究中的分娩方式均是在符合相應(yīng)指征條件下選取的，若未對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前評(píng)估，還應(yīng)慎重選擇分娩方式；若陰道分娩失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)分娩，會(huì)明顯增加產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加產(chǎn)婦和新生兒的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，為母嬰帶來更大的傷害。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇，還應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的綜合情況進(jìn)行評(píng)估，以提高分娩質(zhì)量。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩可減少產(chǎn)后24 h 出血量，縮短住院時(shí)間，降低新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。