阮文寧
摘 要:筆者通過(guò)論述病案管理中存在醫(yī)患糾紛隱患,指出在病案管理中要提高病案書寫規(guī)范性,增加病案透明度,讓患者及時(shí)了解自己近期病情,要防范患者隱私泄露,及時(shí)封存病案,加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè),讓管理變的高效,最后也要加強(qiáng)病案復(fù)印管理,優(yōu)化復(fù)印繳費(fèi)流程。
關(guān)鍵詞:病案管理;醫(yī)患;改進(jìn)
最近我們經(jīng)常會(huì)聽到發(fā)生在醫(yī)院的醫(yī)患糾紛事件,惡性的傷害醫(yī)生和護(hù)士的情況層出不窮,探討出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的原因主要是兩種,一種為患者及其家屬對(duì)于自己的病情沒有很好的預(yù)判,接受不了最終的治療情況,進(jìn)而情緒失控,辱罵和毆打醫(yī)護(hù)人員;另一種情況是醫(yī)院本身在治療和管理中出現(xiàn)了問(wèn)題,醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)未達(dá)到患者的滿意,其中病案管理也是其中一種因素,合理的處理醫(yī)患關(guān)系,離不開高效的病案管理工作。本文對(duì)病案管理中存在的醫(yī)患糾紛隱患進(jìn)行介紹,提出改進(jìn)策略,希望對(duì)緩解醫(yī)患糾紛提供幫助。
1 病案管理中存在醫(yī)患糾紛隱患
1.1 病案書寫不規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)患糾紛
病案是規(guī)范記錄病人疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案,通過(guò)醫(yī)院的病案管理部分按照規(guī)定進(jìn)行保存,不僅需要紙質(zhì)的存檔,更是要在電腦上進(jìn)行備份,方便醫(yī)生對(duì)患者情況進(jìn)行全面了解,屬于醫(yī)學(xué)的原始檔案材料。我們發(fā)現(xiàn),很多醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案記錄重視度不夠,只是簡(jiǎn)單的詢問(wèn)一下病人的身高、體重、過(guò)往病史等情況,有時(shí)候甚至出現(xiàn)不問(wèn)診就把患者的遺忘藥物過(guò)敏史、家族遺傳病史等寫成“無(wú)異?!?在每天的查房記錄中,醫(yī)生對(duì)于患者表現(xiàn)出來(lái)的病情不做過(guò)多的分析,向患者交代用藥情況時(shí)不記錄,對(duì)于隨機(jī)檢查的血壓、血糖等指標(biāo)不詳細(xì)的說(shuō)明和記錄,病案書寫達(dá)不到規(guī)范的要求,字跡不清晰,病案層次性不明確,很多情況都是簡(jiǎn)單用一張白紙進(jìn)行記錄,很容易出現(xiàn)病案的丟失,這樣就導(dǎo)致醫(yī)患糾紛出現(xiàn)時(shí),醫(yī)生不能做出合適的說(shuō)明,院方陷入了被動(dòng)。
1.2 病案信息不能很好地保護(hù)患者隱私
很多病人非常注意自己的隱私,比如一些艾滋病、傳染病患者,當(dāng)他們的信息被泄露后會(huì)導(dǎo)致周圍人對(duì)于他們有異樣的眼光,受到別人的歧視。很多醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行病案信息記錄時(shí),不注意保護(hù)患者的隱私,患者病案保存度不高,很容易泄露患者的身份信息、電話號(hào)碼,給患者帶來(lái)很大的精神壓力,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛事件。我們發(fā)現(xiàn),很多醫(yī)護(hù)人員只是按照循序?qū)⒒颊叩募堎|(zhì)病案存放在自己的臨時(shí)辦公場(chǎng)所內(nèi),由于屬于公共區(qū)域,很多外來(lái)人員隨意翻閱病案,進(jìn)一步泄露了患者的隱私,給社會(huì)和家屬帶來(lái)不良影響。
1.3 病案復(fù)印工作產(chǎn)生醫(yī)患糾紛
近些年隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷發(fā)展,病人出院時(shí)需要復(fù)印病案資料,如果復(fù)印機(jī)和復(fù)印人員的數(shù)量不充足,就會(huì)影響復(fù)印工作的高效性,很多醫(yī)院由于對(duì)病案管理不重視,復(fù)印設(shè)備和人員數(shù)量少,影響了復(fù)印效率。同時(shí),在復(fù)印中需要對(duì)患者身份進(jìn)行審核,審核完之后需要到多個(gè)部門進(jìn)行蓋章,然后繳費(fèi)后才能領(lǐng)取病案復(fù)印件,病人在復(fù)印中對(duì)于流程不熟悉,對(duì)于收費(fèi)有抵觸,也間接地產(chǎn)生了隱患糾紛。
2 防范和減少病案管理醫(yī)患糾紛的策略
2.1 提高病案書寫規(guī)范性
病案質(zhì)量充分說(shuō)明了一名醫(yī)護(hù)人員的工作細(xì)心度,反應(yīng)的不僅僅是醫(yī)生的專業(yè)技能,更是對(duì)患者的尊重,提高病案管理質(zhì)量可以保證患者對(duì)醫(yī)院的滿意度,提升醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行接診時(shí),要詳細(xì)的記錄病人的身體情況,對(duì)于新入院病人要盡可能的巨鹿詳細(xì),從身高、體重到病史等全面了解;手術(shù)記錄要及時(shí)準(zhǔn)確,完成手術(shù)后,醫(yī)護(hù)人員要將手術(shù)過(guò)程、患者的依從度和治療效果進(jìn)行記錄,包括用藥品種、劑量、注射方法、手術(shù)器械等;對(duì)于患者的搶救記錄要完整,從患者開始出現(xiàn)不適時(shí)間、表現(xiàn)癥狀、采取的搶救方式和人員要記錄全面。在平時(shí)的日常病房記錄中,要詳細(xì)記錄患者一天中的行為表現(xiàn),對(duì)于用藥情況、血壓要進(jìn)行全面記錄,防止由于病案記錄不全面,在進(jìn)行突發(fā)情況治療時(shí)不能采取好的方法。病案管理科,要及時(shí)對(duì)病案記錄情況進(jìn)行篩查,對(duì)于出現(xiàn)的記錄異常及時(shí)通知醫(yī)生,進(jìn)行糾正和修改后才能歸入病案室。
2.2 提高病案透明度,減少醫(yī)患糾紛
在進(jìn)行病案記錄中,醫(yī)護(hù)人員要提高對(duì)于病案的透明度認(rèn)識(shí),除了書寫規(guī)范外,要保證病案信息的準(zhǔn)確性、透明性和及時(shí)性,要讓患者在第一時(shí)間了解自己的病情發(fā)展情況,醫(yī)生要將治療方案交給患者,加強(qiáng)醫(yī)生與患者之間的溝通,讓患者通過(guò)病案知道醫(yī)護(hù)人員工作的細(xì)致性,從而在治療時(shí)依從度更高,減少醫(yī)患糾紛。同時(shí)要提高病案的質(zhì)量,能夠讓患者本人和家屬進(jìn)行檢驗(yàn)和審核,查看病案信息是否與近期患者的表現(xiàn)相符合,減少在治療中由于信息的不明確,導(dǎo)致治療事故出現(xiàn)。病案管理中,也要將治療的費(fèi)用、藥物使用情況等進(jìn)行詳細(xì)記錄,讓患者指導(dǎo)治療費(fèi)用產(chǎn)生項(xiàng),不對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生誤會(huì)和沖突,緩解醫(yī)患關(guān)系,提高醫(yī)院的人性化服務(wù)。
2.3 防范患者隱私泄露
醫(yī)護(hù)人員要提高自己的服務(wù)態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng),從患者的角度出發(fā),增加保護(hù)患者隱私權(quán)的觀念。對(duì)于記錄的病案信息,要及時(shí)進(jìn)行封存,每個(gè)科室可以建立病案管理小組,專門負(fù)責(zé)病案的整理和歸檔工作,對(duì)于夜班情況,護(hù)理人員要提起精神,看管好病案,禁止外人進(jìn)行翻閱和查看?;颊呒覍傩枰啿“笗r(shí),需要專門的護(hù)士陪同,在周圍沒有雜人時(shí),讓患者對(duì)病案記錄情況進(jìn)行查閱,護(hù)士要給予家屬足夠的病案指導(dǎo),讓家屬知道患者在何時(shí)何地出現(xiàn)何種情況,從而消除心中顧慮,提高醫(yī)患關(guān)系。
2.4 加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè)
傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理已經(jīng)制約了醫(yī)院的發(fā)展,給患者復(fù)印和查找?guī)?lái)了很大不方便性。采用信息化方式管理病案,可以讓醫(yī)生隨時(shí)調(diào)取患者治療信息,提高管理的效率和質(zhì)量,避免資源的浪費(fèi),患者如果在多年后想要提取病案時(shí),也能更方便快捷的給他們提供服務(wù)。病案信息化建設(shè)中,可以提高信息化途徑,患者只需要通過(guò)身份證號(hào)就可以立即得到自己病案資料,病案的組織形式要完善,病案的頁(yè)碼要有連續(xù)性,讓患者及時(shí)通過(guò)病案了解之前的住院治療情況,進(jìn)一步減少醫(yī)患糾紛。
2.5 提高病案復(fù)印的有效性
病案復(fù)印工作質(zhì)量不僅關(guān)系到醫(yī)院的對(duì)外形象,也能防止出現(xiàn)醫(yī)患糾紛,病案管理人員要學(xué)習(xí)病案管理方法,提升自己的業(yè)務(wù)水平,通過(guò)多種渠道向患者宣傳病案的復(fù)印流程,比如可以通過(guò)在門口張貼病案復(fù)印流程,在醫(yī)院服務(wù)臺(tái)安排工作人員進(jìn)行宣傳,加強(qiáng)與申請(qǐng)人的溝通,建立和諧的關(guān)系。醫(yī)院要重視病案管理工作,在醫(yī)院收費(fèi)處增加病案復(fù)印收費(fèi)窗口,提高工作效率,優(yōu)化復(fù)印流程,給予病案科一個(gè)專門的房間,用于病案的復(fù)印管理,增加復(fù)印人員和電腦,減少?gòu)?fù)印窗口的排隊(duì)現(xiàn)象,優(yōu)先給予老年患者進(jìn)行復(fù)印,提高醫(yī)院的人性化管理水平。
3 結(jié)語(yǔ)
綜上所述,醫(yī)院病案管理中存在很多醫(yī)患糾紛,這不僅不利于醫(yī)院的形象,更是讓醫(yī)生與患者之間不能建立起很好的合作,延誤了最佳的治療,降低了患者的生活質(zhì)量,在常見的病案管理醫(yī)患糾紛中,病案書寫不規(guī)范、病人隱私保護(hù)不好、病案復(fù)印工作不合理等是主要影響項(xiàng)。下一步,醫(yī)院在病案管理中要規(guī)范病案的書寫標(biāo)準(zhǔn),提高病案的透明度,讓患者能夠及時(shí)了解自己的治療情況,進(jìn)行信息化建設(shè),提高病案管理質(zhì)量和效率,同時(shí)也要加強(qiáng)病案復(fù)印管理,宣傳復(fù)印流程,降低中間環(huán)節(jié),提高人性化。
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