阮文寧

摘 要：筆者通過(guò)論述病案管理中存在醫(yī)患糾紛隱患，指出在病案管理中要提高病案書寫規(guī)范性，增加病案透明度，讓患者及時(shí)了解自己近期病情，要防范患者隱私泄露，及時(shí)封存病案，加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè)，讓管理變的高效，最后也要加強(qiáng)病案復(fù)印管理，優(yōu)化復(fù)印繳費(fèi)流程。

關(guān)鍵詞：病案管理;醫(yī)患;改進(jìn)

最近我們經(jīng)常會(huì)聽到發(fā)生在醫(yī)院的醫(yī)患糾紛事件，惡性的傷害醫(yī)生和護(hù)士的情況層出不窮，探討出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的原因主要是兩種，一種為患者及其家屬對(duì)于自己的病情沒(méi)有很好的預(yù)判，接受不了最終的治療情況，進(jìn)而情緒失控，辱罵和毆打醫(yī)護(hù)人員;另一種情況是醫(yī)院本身在治療和管理中出現(xiàn)了問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)未達(dá)到患者的滿意，其中病案管理也是其中一種因素，合理的處理醫(yī)患關(guān)系，離不開高效的病案管理工作。本文對(duì)病案管理中存在的醫(yī)患糾紛隱患進(jìn)行介紹，提出改進(jìn)策略，希望對(duì)緩解醫(yī)患糾紛提供幫助。

1 病案管理中存在醫(yī)患糾紛隱患

1.1 病案書寫不規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)患糾紛

病案是規(guī)范記錄病人疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，通過(guò)醫(yī)院的病案管理部分按照規(guī)定進(jìn)行保存，不僅需要紙質(zhì)的存檔，更是要在電腦上進(jìn)行備份，方便醫(yī)生對(duì)患者情況進(jìn)行全面了解，屬于醫(yī)學(xué)的原始檔案材料。我們發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案記錄重視度不夠，只是簡(jiǎn)單的詢問(wèn)一下病人的身高、體重、過(guò)往病史等情況，有時(shí)候甚至出現(xiàn)不問(wèn)診就把患者的遺忘藥物過(guò)敏史、家族遺傳病史等寫成“無(wú)異?！?在每天的查房記錄中，醫(yī)生對(duì)于患者表現(xiàn)出來(lái)的病情不做過(guò)多的分析，向患者交代用藥情況時(shí)不記錄，對(duì)于隨機(jī)檢查的血壓、血糖等指標(biāo)不詳細(xì)的說(shuō)明和記錄，病案書寫達(dá)不到規(guī)范的要求，字跡不清晰，病案層次性不明確，很多情況都是簡(jiǎn)單用一張白紙進(jìn)行記錄，很容易出現(xiàn)病案的丟失，這樣就導(dǎo)致醫(yī)患糾紛出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)生不能做出合適的說(shuō)明，院方陷入了被動(dòng)。

1.2 病案信息不能很好地保護(hù)患者隱私

很多病人非常注意自己的隱私，比如一些艾滋病、傳染病患者，當(dāng)他們的信息被泄露后會(huì)導(dǎo)致周圍人對(duì)于他們有異樣的眼光，受到別人的歧視。很多醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行病案信息記錄時(shí)，不注意保護(hù)患者的隱私，患者病案保存度不高，很容易泄露患者的身份信息、電話號(hào)碼，給患者帶來(lái)很大的精神壓力，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛事件。我們發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)護(hù)人員只是按照循序?qū)⒒颊叩募堎|(zhì)病案存放在自己的臨時(shí)辦公場(chǎng)所內(nèi)，由于屬于公共區(qū)域，很多外來(lái)人員隨意翻閱病案，進(jìn)一步泄露了患者的隱私，給社會(huì)和家屬帶來(lái)不良影響。

1.3 病案復(fù)印工作產(chǎn)生醫(yī)患糾紛

近些年隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷發(fā)展，病人出院時(shí)需要復(fù)印病案資料，如果復(fù)印機(jī)和復(fù)印人員的數(shù)量不充足，就會(huì)影響復(fù)印工作的高效性，很多醫(yī)院由于對(duì)病案管理不重視，復(fù)印設(shè)備和人員數(shù)量少，影響了復(fù)印效率。同時(shí)，在復(fù)印中需要對(duì)患者身份進(jìn)行審核，審核完之后需要到多個(gè)部門進(jìn)行蓋章，然后繳費(fèi)后才能領(lǐng)取病案復(fù)印件，病人在復(fù)印中對(duì)于流程不熟悉，對(duì)于收費(fèi)有抵觸，也間接地產(chǎn)生了隱患糾紛。

2 防范和減少病案管理醫(yī)患糾紛的策略

2.1 提高病案書寫規(guī)范性

病案質(zhì)量充分說(shuō)明了一名醫(yī)護(hù)人員的工作細(xì)心度，反應(yīng)的不僅僅是醫(yī)生的專業(yè)技能，更是對(duì)患者的尊重，提高病案管理質(zhì)量可以保證患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，提升醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行接診時(shí)，要詳細(xì)的記錄病人的身體情況，對(duì)于新入院病人要盡可能的巨鹿詳細(xì)，從身高、體重到病史等全面了解;手術(shù)記錄要及時(shí)準(zhǔn)確，完成手術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員要將手術(shù)過(guò)程、患者的依從度和治療效果進(jìn)行記錄，包括用藥品種、劑量、注射方法、手術(shù)器械等;對(duì)于患者的搶救記錄要完整，從患者開始出現(xiàn)不適時(shí)間、表現(xiàn)癥狀、采取的搶救方式和人員要記錄全面。在平時(shí)的日常病房記錄中，要詳細(xì)記錄患者一天中的行為表現(xiàn)，對(duì)于用藥情況、血壓要進(jìn)行全面記錄，防止由于病案記錄不全面，在進(jìn)行突發(fā)情況治療時(shí)不能采取好的方法。病案管理科，要及時(shí)對(duì)病案記錄情況進(jìn)行篩查，對(duì)于出現(xiàn)的記錄異常及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行糾正和修改后才能歸入病案室。

2.2 提高病案透明度，減少醫(yī)患糾紛

在進(jìn)行病案記錄中，醫(yī)護(hù)人員要提高對(duì)于病案的透明度認(rèn)識(shí)，除了書寫規(guī)范外，要保證病案信息的準(zhǔn)確性、透明性和及時(shí)性，要讓患者在第一時(shí)間了解自己的病情發(fā)展情況，醫(yī)生要將治療方案交給患者，加強(qiáng)醫(yī)生與患者之間的溝通，讓患者通過(guò)病案知道醫(yī)護(hù)人員工作的細(xì)致性，從而在治療時(shí)依從度更高，減少醫(yī)患糾紛。同時(shí)要提高病案的質(zhì)量，能夠讓患者本人和家屬進(jìn)行檢驗(yàn)和審核，查看病案信息是否與近期患者的表現(xiàn)相符合，減少在治療中由于信息的不明確，導(dǎo)致治療事故出現(xiàn)。病案管理中，也要將治療的費(fèi)用、藥物使用情況等進(jìn)行詳細(xì)記錄，讓患者指導(dǎo)治療費(fèi)用產(chǎn)生項(xiàng)，不對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生誤會(huì)和沖突，緩解醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)院的人性化服務(wù)。

2.3 防范患者隱私泄露

醫(yī)護(hù)人員要提高自己的服務(wù)態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)，從患者的角度出發(fā)，增加保護(hù)患者隱私權(quán)的觀念。對(duì)于記錄的病案信息，要及時(shí)進(jìn)行封存，每個(gè)科室可以建立病案管理小組，專門負(fù)責(zé)病案的整理和歸檔工作，對(duì)于夜班情況，護(hù)理人員要提起精神，看管好病案，禁止外人進(jìn)行翻閱和查看。患者家屬需要翻閱病案時(shí)，需要專門的護(hù)士陪同，在周圍沒(méi)有雜人時(shí)，讓患者對(duì)病案記錄情況進(jìn)行查閱，護(hù)士要給予家屬足夠的病案指導(dǎo)，讓家屬知道患者在何時(shí)何地出現(xiàn)何種情況，從而消除心中顧慮，提高醫(yī)患關(guān)系。

2.4 加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè)

傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理已經(jīng)制約了醫(yī)院的發(fā)展，給患者復(fù)印和查找?guī)?lái)了很大不方便性。采用信息化方式管理病案，可以讓醫(yī)生隨時(shí)調(diào)取患者治療信息，提高管理的效率和質(zhì)量，避免資源的浪費(fèi)，患者如果在多年后想要提取病案時(shí)，也能更方便快捷的給他們提供服務(wù)。病案信息化建設(shè)中，可以提高信息化途徑，患者只需要通過(guò)身份證號(hào)就可以立即得到自己病案資料，病案的組織形式要完善，病案的頁(yè)碼要有連續(xù)性，讓患者及時(shí)通過(guò)病案了解之前的住院治療情況，進(jìn)一步減少醫(yī)患糾紛。

2.5 提高病案復(fù)印的有效性

病案復(fù)印工作質(zhì)量不僅關(guān)系到醫(yī)院的對(duì)外形象，也能防止出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，病案管理人員要學(xué)習(xí)病案管理方法，提升自己的業(yè)務(wù)水平，通過(guò)多種渠道向患者宣傳病案的復(fù)印流程，比如可以通過(guò)在門口張貼病案復(fù)印流程，在醫(yī)院服務(wù)臺(tái)安排工作人員進(jìn)行宣傳，加強(qiáng)與申請(qǐng)人的溝通，建立和諧的關(guān)系。醫(yī)院要重視病案管理工作，在醫(yī)院收費(fèi)處增加病案復(fù)印收費(fèi)窗口，提高工作效率，優(yōu)化復(fù)印流程，給予病案科一個(gè)專門的房間，用于病案的復(fù)印管理，增加復(fù)印人員和電腦，減少?gòu)?fù)印窗口的排隊(duì)現(xiàn)象，優(yōu)先給予老年患者進(jìn)行復(fù)印，提高醫(yī)院的人性化管理水平。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院病案管理中存在很多醫(yī)患糾紛，這不僅不利于醫(yī)院的形象，更是讓醫(yī)生與患者之間不能建立起很好的合作，延誤了最佳的治療，降低了患者的生活質(zhì)量，在常見(jiàn)的病案管理醫(yī)患糾紛中，病案書寫不規(guī)范、病人隱私保護(hù)不好、病案復(fù)印工作不合理等是主要影響項(xiàng)。下一步，醫(yī)院在病案管理中要規(guī)范病案的書寫標(biāo)準(zhǔn)，提高病案的透明度，讓患者能夠及時(shí)了解自己的治療情況，進(jìn)行信息化建設(shè)，提高病案管理質(zhì)量和效率，同時(shí)也要加強(qiáng)病案復(fù)印管理，宣傳復(fù)印流程，降低中間環(huán)節(jié)，提高人性化。

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