易曉芹，鐘興麗，譚春燕

子宮內膜息肉系以子宮內膜局限性良性增生為主的子宮內膜病變，可見突出宮腔單個或多個光滑腫物，是造成陰道不規(guī)則流血及不孕的重要原因[1-2]。育齡期女性為子宮內膜息肉的高發(fā)人群[3]。目前宮腔鏡下息肉電切術是治療子宮內膜息肉的主要方式，成功率約為80%[4-5]，但仍有部分患者存在根部內膜殘留或受內分泌、炎性疾病的影響導致復發(fā)率較高[6]。有學者發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡術后應用孕激素可預防子宮內膜癌前病變[7]。然而，臨床對子宮內膜息肉摘除術后應用孕激素預防病情復發(fā)的作用缺乏統(tǒng)一意見。左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)為抗雌激素活性的孕激素，放置于宮腔內可發(fā)揮局部高孕激素作用，拮抗子宮內膜對雌激素的敏感度，抑制子宮內膜增生，對無生育要求的子宮內膜息肉患者適應性好[8-9]。炔雌醇環(huán)丙孕酮為短效口服避孕藥，含醋酸環(huán)丙孕酮、炔雌醇，可平衡孕激素、雌激素，調節(jié)子宮內膜增生[10-11]。左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)、炔雌醇環(huán)丙孕酮用于子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后以預防病情復發(fā)的研究較少。鑒于此，本研究探討子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后應用左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)或炔雌醇環(huán)丙孕酮的臨床效果及對病情復發(fā)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2018年1月雙流區(qū)第一人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的80例子宮內膜息肉，均擇期行宮腔鏡手術。按照術后治療方式的不同，分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組年齡22～46(39.5±7.4)歲；病程15 d～3年(6.2±2.7)個月；孕次1～4(2.1±0.9)次；產次1～2(1.4±0.3)次；合并痛經(jīng)9例，子宮肌瘤4例；息肉直徑0.5～2.5(1.7±0.6)cm。對照組年齡21～47(39.4±7.6)歲；病程13 d～3年(6.1±2.8)個月；孕次1～4(2.2±0.8)次；產次1～3(1.5±0.4)次；合并痛經(jīng)8例，子宮肌瘤3例；息肉直徑0.4～2.6(1.8±0.7)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)超聲、宮腔鏡及病理檢查確診為子宮內膜息肉；②均為初診患者；③無急性生殖系統(tǒng)感染、凝血功能異常等宮腔鏡手術治療禁忌證；④均為已婚已育、非絕經(jīng)期、無生育要求的女性；⑤伴不同程度不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期紊亂；⑥均為本市常住人口，依從性好，可定期隨訪；⑦患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①子宮內膜活檢證實病情惡變者；②有精神疾病者；③合并凝血功能障礙者；④為絕經(jīng)后子宮內膜息肉者；⑤合并全身內分泌疾病者；⑥出現(xiàn)自身免疫功能異常者；⑦合并乳腺疾病且規(guī)律服用三苯氧胺者；⑧半年內有手術史者；⑨有激素類藥物服用史者。

1.3治療方法 兩組均接受宮腔鏡手術治療，選擇月經(jīng)干凈后3～7 d進行手術，術前常規(guī)進行陰道擦洗，術前2～3 d于陰道后穹隆放置復方甲硝唑，每日1粒，手術前晚進半流質飲食，術前禁食水8 h，術前12 h陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg以軟化宮頸。手術時取膀胱截石位，連續(xù)硬膜外麻醉，監(jiān)測生命體征，常規(guī)陰道沖洗，消毒術野，鋪無菌巾，插雙腔導尿管，擴張棒擴張宮頸口至10號，置入宮腔鏡(德國WOLF宮腔鏡，ERBE高頻電外科系統(tǒng))，探查息肉位置、大小及范圍，于宮腔鏡直視下采用環(huán)狀電極切除息肉根部直達內膜基底部，膨宮壓力為100～150 mmHg(膨宮液為5%甘露醇)，電凝功率為50～60 W，電切功率為70～80 W，完整切除息肉后恢復宮腔形態(tài)，確定雙側輸卵管通暢后創(chuàng)面電凝止血，同時切除組織送病理檢查。所有患者術后均常規(guī)應用抗菌藥物2～3 d，保持外陰清潔，術后禁重體力勞動4周，禁盆浴及性生活12周。在此基礎上，觀察組于術后首次月經(jīng)來潮3～5 d宮底部放置左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)(德國拜耳公司生產，國藥準字J20090144)，嚴格按照操作指南放置，術畢經(jīng)超聲確定位置；對照組于術后5 d開始口服炔雌醇環(huán)丙孕酮(每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg，德國拜耳公司生產，國藥準字J20100003)，每日1片，連續(xù)口服3周，停藥撤退性出血第5日即進入下1個療程，共治療3個療程。

1.4觀察指標 ①子宮內膜厚度測定：兩組均于術前及術后3、6、12個月的月經(jīng)周期第5日行B超檢查以測定子宮內膜厚度。②雌激素受體(estrogen receptor， ER)、孕激素受體(progesterone receptor， PR)測定：所有患者于術前、術后12個月行宮腔鏡檢查，取內膜組織，采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶法測定ER、PR水平，試劑盒購自北京中杉金橋生物科技有限公司，以染色強度與染色范圍評分乘積作為最終染色結果[12]，若總分≥2分為陽性。③月經(jīng)恢復情況：兩組均于術前及術后3、6、12個月采用月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart, PBAC)評分[13]評定月經(jīng)恢復情況，包括衛(wèi)生棉血染程度、使用數(shù)量及血塊大小等維度，每項均有1、5、20分三級評分，總分超過150分視為月經(jīng)過多。④病情復發(fā)情況：所有患者術后每3個月隨診1次，采用B超監(jiān)測子宮內膜異常聲像狀況，參照《實用婦科內鏡學》[14]相關標準，記錄術后6、12個月病情復發(fā)情況。⑤觀察不良反應發(fā)生情況，如頭痛、宮頸粘連，胃腸道反應等。

2 結果

2.1子宮內膜厚度比較 兩組術前子宮內膜厚度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后3、6、12個月子宮內膜厚度降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組、對照組組內子宮內膜厚度比較差異有統(tǒng)計學意義(F=12.604、P<0.001，F(xiàn)=6.602、P<0.001)。見表1。

表1 采用術后不同治療方式的行宮腔鏡手術治療的子宮內膜息肉兩組子宮內膜厚度比較

注：觀察組術后宮底部放置左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)，對照組術后口服炔雌醇環(huán)丙孕酮

2.2ER、PR陽性率比較 兩組術前ER、PR陽性率及術后12個月PR陽性率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后12個月ER陽性率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與本組術前比較，兩組術后12個月ER陽性率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=42.287、P<0.001，χ2=19.526、P<0.001)。見表2。

表2 采用術后不同治療方式的行宮腔鏡手術治療的子宮內膜息肉兩組ER、PR陽性率比較[例(%)]

注：觀察組術后宮底部放置左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)，對照組術后口服炔雌醇環(huán)丙孕酮；ER指雌激素受體，PR指孕激素受體；與本組術前比較，bP<0.01

2.3PBAC評分比較 兩組術前及術后6、12個月PBAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后3個月PBAC評分升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組、對照組組內PBAC評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=43.125、P<0.001，F(xiàn)=38.026、P<0.001)。見表3。

表3 采用術后不同治療方式的行宮腔鏡手術治療的子宮內膜息肉兩組PBAC評分比較分)

注：觀察組術后宮底部放置左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)，對照組術后口服炔雌醇環(huán)丙孕酮；PBAC指月經(jīng)失血圖

2.4病情復發(fā)情況 觀察組術后12個月的病情復發(fā)率及病情總復發(fā)率均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 采用術后不同治療方式的行宮腔鏡手術治療的子宮內膜息肉兩組病情復發(fā)情況[例(%)]

注：觀察組術后宮底部放置左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)，對照組術后口服炔雌醇環(huán)丙孕酮

2.5不良反應發(fā)生情況 兩組術后均無宮腔粘連、感染或大出血的情況發(fā)生。對照組2例出現(xiàn)胃腸道反應，口服維生素B6后緩解；觀察組1例出現(xiàn)頭痛，未經(jīng)特殊處理即自行緩解。兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.346，P=0.556)。

3 討論

子宮內膜息肉系婦科常見的子宮內膜局灶性良性病變，多見于中青年女性，以陰道不規(guī)則流血、經(jīng)量增多、經(jīng)期紊亂為特點，伴乏力、頭暈等貧血癥狀，部分較小息肉常無典型表現(xiàn)[15-16]。目前尚未完全明確子宮內膜息肉的發(fā)病原因，考慮與機體內分泌紊亂、內膜慢性炎性增生等因素有關，其中雌激素亢進在子宮內膜息肉的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[17-18]。診斷性刮宮術、子宮內膜息肉切除術為子宮內膜息肉傳統(tǒng)手術方式，前者在盲視下操作，對部分宮角部、宮底部息肉漏刮率較高，遠期病情復發(fā)風險大[19]；后者創(chuàng)傷大，大部分育齡期女性無法接受[20]。隨著宮腔鏡的出現(xiàn)，微創(chuàng)手術治療子宮內膜息肉逐漸成為臨床趨勢，宮腔鏡電切術創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單，可保持子宮完整性，為目前診治宮腔疾病的常用方法，且其對子宮內膜損傷小，可在直視下操作，手術視野清晰，準確性高[21]。然而，宮腔鏡電切術后10%～20%的子宮內膜息肉患者仍有病情復發(fā)的可能[22]。高水平雌激素的長期作用及手術技巧等因素均與子宮內膜息肉術后病情復發(fā)有關。Dueholm等[23]提出，宮腔鏡電切術摘除息肉后配合孕激素治療可較好控制子宮內膜增生，預防子宮內膜息肉復發(fā)。

左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)為含左炔諾孕酮成分的宮內節(jié)育系統(tǒng)，通過宮腔內局部放置可發(fā)揮高孕激素作用，抑制子宮內膜ER、PR表達，降低子宮內膜對雌激素的敏感度，抑制內膜增生，促進腺體萎縮，降低子宮內膜厚度，同時對子宮內膜病變有較好的控制作用[24]。李建霞和孫彩芹[25]發(fā)現(xiàn)，宮腔內放置左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)可下調ER表達，抑制子宮內膜增生。有學者認為，左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)存在化學性子宮切除效應，對非典型增生、單純及復雜內膜增生均有較好的治療效果，且短期效果及耐受性均優(yōu)于孕激素口服[26]。炔雌醇環(huán)丙孕酮為含醋酸環(huán)丙孕酮、炔雌醇的短效口服避孕藥，常用于治療女性雄激素依賴性相關疾病，對PR具有高親和力，其孕激素成分可促成宮頸黏液栓子形成，避免細菌入侵，預防宮腔上行感染，同時炔雌醇可上調性激素結合球蛋白表達，降低游離睪酮水平，阻斷卵泡發(fā)育，抑制雌激素生成，促進子宮內膜萎縮。于慧和周?；踇27]研究顯示，子宮內膜息肉患者應用炔雌醇環(huán)丙孕酮可抑制異位子宮內膜增生，降低病情復發(fā)率。

本文子宮內膜息肉患者宮腔鏡術后分別應用左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)、炔雌醇環(huán)丙孕酮輔助治療，結果顯示，兩組均可抑制子宮內膜增生，降低子宮內膜厚度，但左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)的治療效果優(yōu)于炔雌醇環(huán)丙孕酮，且其對ER抑制效應較炔雌醇環(huán)丙孕酮強，病情復發(fā)率較炔雌醇環(huán)丙孕酮低，考慮左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)的宮腔局部藥物濃度高，較口服炔雌醇環(huán)丙孕酮的全身血藥濃度高出1000倍左右[28]，藥效強，釋放恒定，持久性好，可長期有效抑制局部子宮內膜增生，控制病情復發(fā)，并且采用左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)的子宮內膜息肉患者的依從性、耐受性較好，無需規(guī)律口服孕激素，單次放置后作用時間長，患者接受度好。此外，本研究通過監(jiān)測月經(jīng)恢復情況，發(fā)現(xiàn)觀察組術后3個月的月經(jīng)恢復情況差于對照組，考慮與左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)早期未明顯促使內膜腺體萎縮及間質銳膜病變有關。此外，兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示應用左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)安全性可。

綜上，子宮內膜息肉患者宮腔鏡電切術后放置左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)預防病情復發(fā)的臨床價值優(yōu)于炔雌醇環(huán)丙孕酮，不僅可降低子宮內膜厚度，調控ER、PR水平，還可減少病情復發(fā)率，患者依從性好，應用價值高。