葉 嘯，龐國福，韓耕宇，謝 群，李靜怡，袁小旭

珠海市人民醫(yī)院暨南大學附屬珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519000

前列腺癌是目前臨床上男性泌尿系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤之一，前列腺癌病理類型包括腺癌（腺泡腺癌）、導管腺癌、腺鱗癌等［1-2］。其中前列腺腺癌占95%以上，好發(fā)于55歲以上的中老年男性，其發(fā)病年齡的高峰期在70歲以上，早期患者常無明顯的臨床癥狀，當腫瘤阻塞尿道或侵犯膀胱頸時，出現(xiàn)下尿路癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉移時會引起骨骼疼痛，病理性骨折、貧血、脊髓壓迫等癥狀，甚至導致下肢癱瘓，嚴重影響患者的生活質量［3-4］。目前臨床上經(jīng)超聲引導下的前列腺穿刺活檢術是診斷前列腺癌的金標準。但常規(guī)系統(tǒng)穿刺法無法避免的存在一定的假陰性率。高達22%～47%的前列腺癌在初次穿刺中被漏診。如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷是前列腺癌早期診斷中面臨的巨大挑戰(zhàn)。因此采用合理的影像學技術對患者進行檢查及采取最佳的穿刺部位對于提高臨床檢出率，提高患者預后有著重要意義［5］。本次研究采用剪切波彈性成像技術聯(lián)合超聲造影對患者行靶向穿刺，對于提高檢出率有著重要意義?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月—2018年10月在珠海市人民醫(yī)院因疑似前列腺癌患者50例，患者年齡43～84歲，平均年齡（69.23±10.27）歲，病程1～5年，平均病程（1.89±0.37）年，血清前列腺特異性抗原水平（prostate-specific antigen，PSA)3.89～89.82 ug/L，平均PSA水平（17.26±13.82）ug/l，患者或患者家屬均和醫(yī)院簽訂相關知情同意術。

1.2 納入和排除標準

納入標準：根據(jù)2014版中國泌尿外科指南，前列腺穿刺指征:（1）直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)，任何PSA值。（2）經(jīng)直腸前列腺B超，CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA值。（3）PSA＞10 ng/mL，（4）PSA4-10 ng/mL，f／tPSA異常或PSAD值異常。符合以上之一者即為可疑前列腺癌患者。

排除標準：（1）患者依從性差，中途放棄治療；（2）伴有嚴重的內(nèi)科疾病。嚴重心肺肝腎腦功能障礙、嚴重高血壓、糖尿病、凝血機能不全等全身性疾病、機體極度衰弱者；

1.3 方法

剪切波彈性成像和超聲造影檢查，采用日本產(chǎn)東芝阿波羅5000超聲診斷儀,且配備專用丹麥生產(chǎn)的BK-2202型彩色超聲診斷儀，頻率為5～10 MHz，穿刺過程中使用Bard自動活檢針。以上剪切波彈性成像和超聲檢查均有超聲科工作十年以上的主治醫(yī)師進行操作?；颊邫z查前行灌腸處理，患者左側臥位。充分暴露患者肛部，將B超探頭涂抹凡士林后緩慢插入，檢查患者前列腺有無血流情況及異?；芈晠^(qū)并予以記錄。先切換至剪切波彈性成像模式，圖像穩(wěn)定狀態(tài)下前列腺周緣區(qū)呈均勻帶狀藍色背景，以高于藍色背景的黃色及紅色區(qū)域視為彈性異常區(qū)，并根據(jù)國際超聲聯(lián)盟指南中規(guī)定的鑒別前列腺腫瘤良惡性的閾值35 kPa。測量異常區(qū)彈性模量最大值（kPa），并標記為靶向穿刺區(qū)域。再切換至超聲造影模式，將0.9%生理鹽水和對比劑進行混合配置成乳糜微泡液，緩慢從患者外周靜脈注入并行超聲檢查。注射對比劑后詳細觀察并記錄前列腺可疑結節(jié)區(qū)域的增強模式及周圍組織的灌注情況，并標記靶向穿刺區(qū)域。聯(lián)合診斷標準：上述兩種方法有一種診斷為陽性則聯(lián)合診斷結果為陽性。

前列腺穿刺：患者常規(guī)行經(jīng)直腸超聲檢查，剪切波彈性成像和超聲造影檢查，如無異常發(fā)現(xiàn)，采取10針系統(tǒng)穿刺。如剪切波彈性成像和超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)有異常區(qū)域的，行異常區(qū)域的靶向穿刺（2-4針）+10針系統(tǒng)穿刺。10針系統(tǒng)穿刺為Hodge推薦法固定穿刺點（前列腺兩側葉底部中部尖部各1針、左右兩側外周帶各2針），穿刺完畢后立即將組織放置于10%甲醛溶液中進行固定，做好標記，注明穿刺部位，并及時送病理科檢查。術后常規(guī)在直腸內(nèi)填塞凡士林紗塊及給予抗炎、止血治療。所有患者檢查和穿刺操作均有同一組醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進行統(tǒng)計學分析計數(shù)資料以例數(shù)和百分林（%）表示，組間比較采χ2檢驗，以P＜0.05為差并有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果

50例疑似患者行病理學活檢，共診斷出前列腺腺癌患者23例，占46.00%。前列腺良性病變27例，占54.00%，其中單純性前列腺良性增生16例，前列腺增生伴炎癥7例，前列腺增生肉芽腫3例，前列腺低級別上皮內(nèi)瘤變1例。

2.2 超聲造影在前列腺癌診斷中的正確率

結果顯示，50例患者中超聲造影檢查，診斷前列腺癌可能20例，其中16例為高增強信號，4例為低增強。采用超聲影像診斷前列腺良惡性的正確率為62.00%，見表1。

表1 超聲影像檢查前列腺癌的正確率

2.3 剪切波彈性成像在前列腺癌診斷中的正確率

結果顯示，根據(jù)國際超聲聯(lián)盟指南中規(guī)定的剪切波彈性成像鑒別前列腺腫瘤良惡性的閾值35 kPa，發(fā)現(xiàn)采用剪切波彈性成像共發(fā)現(xiàn)24例患者可疑前列腺癌，對比前列腺穿刺結果，采用剪切波彈性成像在前列腺癌診斷中的正確率為70.00%，見表2。

表2 剪切波彈性成像在前列腺癌診斷中的正確率

2.4 兩者聯(lián)合在前列腺癌診斷中的正確率

結果顯示，剪切波彈性成像技術聯(lián)合超聲造影在前列腺穿刺中診斷惡性27例，良性23例，與穿刺結果比較兩者聯(lián)合在前列腺癌診斷中的正確率為88.00%，見表3。

2.5 系統(tǒng)穿刺法與靶向穿刺單針陽性率比較

結果顯示，系統(tǒng)穿刺法和靶向穿刺法檢出陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但利用靶向穿刺法其單針檢出率明顯高于系統(tǒng)穿刺法（P＜0.05），見表4。

表3 剪切波彈性成像技術聯(lián)合超聲造影在前列腺癌診斷的正確率

表4 系統(tǒng)穿刺法和靶向穿刺法結果的比較

3 討 論

對于早期前列腺癌患者來說，其早期臨床癥狀往往不明顯，缺乏特異性，而臨床上出現(xiàn)癥狀的患者往往已發(fā)生浸潤或遠處轉移，錯過了最佳的手術治療時間。因此在臨床上能夠做到早期診斷，對于改善患者預后，降低死亡率有著重要意義［6-7］。目前臨床上對于前列腺癌的診斷主要采取在超聲影像的引導下進行穿刺活檢，而穿刺往往需要多次，因此努力提高前列腺癌的活檢正確率，減少不必要的穿刺和并發(fā)癥發(fā)生有著重要的臨床意義［8-9］。目前臨床上對于前列腺癌診斷的影像學檢查主要包括：B超、CT、MRI、超聲影像或剪切波彈性成像技術等，其中超聲影像和剪切波彈性成像技術是兩種新型的超聲檢查技術，在成像技術效果上效果顯著，臨床認可度高［10-11］。

超聲造影其主要是通過新型的對比劑進行造影技術，其在改變血管和周圍組織的聲阻抗差來實現(xiàn)成像顯影技術，特別是對于細小血管和低速流量的血管具有良好的顯影效果，特別是發(fā)現(xiàn)癌灶早期新生血管網(wǎng)。相關研究證實［12-13］，前列腺癌患者癌細胞的生長依賴腫瘤血管的生成，因此對于前列腺癌患者來說，其癌組織中存在大量的微血管，通過超聲血管造影，確定其病灶。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲影像診斷前列腺良惡性的正確率為62.00%，與文獻報道基本一致［14-15］。但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)超聲造影技術也有不足之處：在前列腺移行區(qū)，前列腺癌和前列腺增生的超聲造影表現(xiàn)出現(xiàn)重疊，難以鑒別。目前前列腺超聲造影仍然依賴灰階超聲、彩色多普勒超聲或能量多普勒超聲發(fā)現(xiàn)可疑區(qū)域，但以上方法并不能發(fā)現(xiàn)所有病灶。若探頭頻率較低，對小病灶超聲造影增強表現(xiàn)的細節(jié)觀察造成一定程度影響；但使用高頻探頭，超聲造影成像效果也不理想。

剪切波彈性成像技術其主要通過組織間的硬度不同來區(qū)分，研究證實，當生物組織發(fā)生相關病理性改變后，其組織彈性發(fā)生變化，組織變硬，通過癌組織和正常組織之間的比鄰關系，有助于良惡性的鑒別。本次研究結果顯示，采用剪切波彈性成像在前列腺癌診斷中的正確率為70.00%。與超聲影像基本接近。對于診斷前列腺癌有著較高的診斷效能。但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)剪切波也有其不足之處，有報道，前列腺慢性炎癥可導致間質纖維增生明顯而提高組織硬度，與前列腺癌的彈性模量區(qū)間相重疊，因此易誤診為前列腺癌。當前列腺體積較大時，病灶位置較深時，導致剪切波彈性成像取樣框內(nèi)色彩充盈缺損較大、圖像較差，容易漏診。Dudea等的研究也發(fā)現(xiàn)前列腺癌病灶的位置是影響彈性成像診斷準確率的因素之一。

但是本次研究發(fā)現(xiàn)，采用剪切波彈性成像技術聯(lián)合超聲造影在前列腺穿刺中診斷前列腺癌的正確率達88.0%。這也說明采用兩組手段聯(lián)合檢查，可以兩者相互結合，取長補短，但本次研究發(fā)現(xiàn)結合前列腺癌患者相關臨床癥狀、體征，特別是患者血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA)水平，對于提高檢出正確率有著重要意義。

總而言之，剪切波彈性成像技術聯(lián)合超聲造影在前列腺穿刺診斷良惡性上有著更高的正確率，在前列腺穿刺活檢中有著顯著的作用，有利于患者術前準確診斷和病灶的定位，提高活檢靶向定位的準確性，減少患者穿刺痛苦和穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。