郭 樂(lè)，劉東輝

珠海高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 珠海 519085

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種將麻藥于臂叢神經(jīng)干注入并使其所支配區(qū)域發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉法，常應(yīng)用于肩部、前臂、上臂及手部等手術(shù)中［1］。此方法具有麻醉成功率高、阻滯效果好等優(yōu)點(diǎn)，并且借助超聲引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉，可提高臨床麻醉成功率，降低對(duì)臟器的影響。羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下在目標(biāo)神經(jīng)周?chē)l(fā)揮作用，但臂叢部位毛細(xì)血管密集，其可進(jìn)入血液循環(huán)，可能增加了對(duì)心臟與神經(jīng)的毒性［2］。因此本研究分析不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果及對(duì)心臟的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應(yīng)用前瞻性研究法選取2016年10月—2018年11月間進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉并符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者84例。隨機(jī)等分為A組與B組，每組各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）參與研究患者無(wú)手術(shù)禁忌癥；（2）患者臨床資料齊全；（3）患者年齡處于19～73歲；（4）依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA），為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，對(duì)麻醉藥物濃度知情且自愿配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并有嚴(yán)重的精神疾病、惡性腫瘤及腦血管重癥；（2）對(duì)本研究藥物過(guò)敏；（3）患者意識(shí)恍惚，不能配合研究。本研究項(xiàng)目?jī)?nèi)容已獲患者本人及其家屬知情同意，且在知情協(xié)議書(shū)上簽字同意，本研究項(xiàng)目及內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)簽字許可。A組中男性22例，女性20例；年齡21～69歲，平均年齡（44.35±6.56）歲；B組中男性23例，女性19例；年齡20～68歲，平均年齡（43.83±5.24）歲；兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

兩組患者入手術(shù)室后給予生命體征實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，患者取仰臥位，放松肌肉使手臂于自然狀態(tài)。隨后使用超聲掃描肌間溝臂叢神經(jīng)，讓其圖像位于中間部位。運(yùn)用外周神經(jīng)叢刺激針，選擇平面內(nèi)穿刺，注射器與延長(zhǎng)管連接，穿刺位置于超聲探頭外側(cè)進(jìn)入，隨后依據(jù)超聲圖像行刺激針頭的角度與深度微調(diào)節(jié)，針尖至臂叢方向，緊靠臂叢神經(jīng)，行回抽無(wú)血后注入羅哌卡因皮下。本研究中麻醉藥為鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 ml∶75 mg，以C17H26N2O.HCl計(jì)）。A組患者注入0.3%羅哌卡因30 ml麻醉，B組患者注入0.5%羅哌卡因30 ml予以麻醉。臨床中咪達(dá)唑侖（2 mg）與芬太尼（0.1 mg）靜脈推注支持的使用依據(jù)患者實(shí)際情況與手術(shù)情況決定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血清CTnI、CK-MB水平測(cè)量［4］：與給藥前與給藥后24 h采集患者早晨空腹靜脈血4 ml,裝入肝素抗凝管中，3 500 r/min離心10 min獲得血清樣本，采用ELISA法檢測(cè)CTnI、CK-MB的水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，檢測(cè)所用試劑盒購(gòu)自上海鈺博生物科技有限公司。（2）記錄各時(shí)間指標(biāo)：患者注射藥物完后至患肢阻滯區(qū)無(wú)疼痛感為麻醉起效時(shí)間；患者患肢無(wú)疼痛感至術(shù)后反映切口疼痛為鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間；患者患肢運(yùn)動(dòng)阻滯開(kāi)始至運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)為運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)所需時(shí)間。（3）總體麻醉效果：患者在注入羅哌卡因后20 min時(shí)使用針刺法檢驗(yàn)各種神經(jīng)所支配區(qū)域的對(duì)應(yīng)疼痛程度。無(wú)疼痛感為優(yōu)；有輕微疼痛感且需使用鎮(zhèn)痛藥物為良；疼痛劇烈且需進(jìn)行全身麻醉為差?？傮w麻醉效果由優(yōu)良率呈現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者給藥前及給藥后24 h血清CTnI、CK-MB和血壓的變化情況

給藥前，兩組患者血清CTnI、CK-MB和血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；給藥后，兩組患者血清CTnI、CK-MB均明顯上升，血壓有所下降，但變化不大。前兩項(xiàng)指標(biāo)B組均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者給藥前后24 h血清CTnI、CK-MB和血壓變化情況（）

表1 兩組患者給藥前后24 h血清CTnI、CK-MB和血壓變化情況（）

注：與A組患者給藥后相比，a表示P＜0.05。

組別A組（n=42）B組（n=42）治療時(shí)間給藥前給藥后給藥前給藥后CTnI（μg·L-1）0.013±0.003 0.058±0.008 0.013±0.002 0.339±0.045a CK-MB（U·L-1）3.828±0.343 7.827±1.051 3.792±0.541 12.514±2.232a收縮壓（mmHg）140.39±5.77 133.51±2.81 139.81±6.92 128.84±5.35

2.2 兩組患者麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)所需時(shí)間比較

給藥麻醉后B組的麻醉起效時(shí)間較A組更短，B組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)所需時(shí)間較A組更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)所需時(shí)間情況（）

表2 兩組患者麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)所需時(shí)間情況（）

注：與A組患者給藥后相比，a表示P＜0.05。

組別A組（n=42）B組（n=42）治療時(shí)間給藥后給藥后麻醉起效時(shí)間（min）13.62±1.53 5.78±1.16a鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（h）6.83±1.31 7.68±1.16a運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)所需時(shí)間（h）5.89±1.21 11.43±1.46a

2.3 兩組患者總體麻醉效果比較

注射羅哌卡因麻醉后，B組的臨床總體麻醉效果（100.00%）顯著高于A組（90.48%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者總體麻醉效果情況 例(%)

3 討論

上肢手術(shù)是一種臨床常見(jiàn)局部手術(shù)，結(jié)合上肢手術(shù)的特殊位置與特點(diǎn)，通常采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉法對(duì)患者上肢進(jìn)行麻醉。隨著超聲醫(yī)學(xué)檢測(cè)與治療技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床麻醉治療中通過(guò)超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的使用率逐年升高［5-6］。借助超聲引導(dǎo)，醫(yī)生可以清晰直觀明了獲取臂叢神經(jīng)及其周?chē)窠?jīng)的結(jié)構(gòu)，且醫(yī)生直觀目標(biāo)被準(zhǔn)確穿刺，有效提高麻醉藥物的麻醉效果［7-9］。

羅哌卡因是常用的臨床麻醉藥物之一，是一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥物，其可以有效抑制患者的神經(jīng)元鈉離子通道，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)與興奮，該藥物比其他類(lèi)型麻醉藥物對(duì)心臟毒性更低［10-11］。所謂肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉法，是將藥物從患者斜角肌的肌間溝注射進(jìn)入臂叢神經(jīng)干附近，發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，阻滯其所支配區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)與興奮，達(dá)到麻醉效果［12-14］。借助超聲引導(dǎo)，醫(yī)生在電子顯示屏的輔助下清晰獲得目標(biāo)部位的神經(jīng)結(jié)構(gòu)、血管分布及周?chē)M織的分布情況，并且此方法能有效提高目標(biāo)部位的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，使麻醉穿刺精準(zhǔn)度提高，避免因麻醉藥物劑量超量引起機(jī)體不良反應(yīng)［15-17］?；颊咴诔曇龑?dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，處于清醒狀態(tài)，如出現(xiàn)麻醉效果差，手術(shù)中的患者極易因疼痛發(fā)生極度焦慮與緊張等不良情緒，將嚴(yán)重影響手術(shù)效果［18-20］。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組應(yīng)用0.5%濃度羅哌卡因的效果更好，有助于提高麻醉效果。

綜上所述，于超聲引導(dǎo)下經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中使用0.5%濃度的羅哌卡因麻醉效果更理想，對(duì)心臟毒性更低，更利于提高臨床手術(shù)麻醉效果，值得臨床應(yīng)用。