付德佳，趙 華

遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院胸心血管外科，貴州 遵義 563100

理想的血管通路是終末期腎病患者行維持性血液透析治療（maintenance hemodialysis，MHD）的重要前提，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Autogenous arteriovenous fistula，AVF）以手術(shù)便捷、血流量充足、使用時(shí)間久等優(yōu)勢(shì)而成為永久性血液透析的首選血管通路［1］。AVF在使用過程中也存在早期失功的情況，而國(guó)內(nèi)對(duì)于AVF失功的研究多為小樣本或個(gè)案描述性分析，有關(guān)其失功影響因素的統(tǒng)計(jì)研究未見報(bào)道。本研究采用多因素loogistic回歸分析的方法，探討患者個(gè)體特征、臨床及護(hù)理等方面因素對(duì)AVF初次失功的影響，為制訂切實(shí)可行的干預(yù)措施提供理論支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入于2015年6月—2018年6月間在遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院胸心血管外科行AVF手術(shù)的486例MHD患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次建立AVF且均在我科進(jìn)行后期血管通路維護(hù)者；（2）動(dòng)靜脈造瘺成功且術(shù)后實(shí)際使用內(nèi)瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）AVF使用前即失功者；（2）合并神經(jīng)精神類疾病或意識(shí)障礙者；（3）合并心力衰竭、肝臟疾病、嚴(yán)重高血壓及既往血栓栓塞病史者。本次調(diào)查研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并與患者本人或家屬簽署知情同意書。所選患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料詳見表1。

1.2 觀察指標(biāo)

收集486例患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、原發(fā)疾病以及聯(lián)系方式等基本資料，造瘺部位、瘺口吻合方式等手術(shù)相關(guān)資料，AVF使用時(shí)間、透析低血壓發(fā)生情況、AVF失功原因等透析相關(guān)資料。采用Sous等［2］開發(fā)設(shè)計(jì)的血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為評(píng)價(jià)量表，該量表包含2個(gè)維度（AVF日常護(hù)理管理、AVF相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防）共16個(gè)條目的評(píng)測(cè)，每條目均采用Likert5級(jí)正向評(píng)分法，總分16～80分，分值越高提示患者對(duì)AVF自我護(hù)理能力具備程度越高，定義16～47分為不具備、48～63分基本具備、64～80為完全具備。

1.3 調(diào)查方法

建立AVF并順利完成首次透析治療后，由責(zé)任護(hù)士詢問記錄患者基本資料和手術(shù)相關(guān)資料，自首次透析即開始對(duì)患者進(jìn)行1年期隨訪（隨訪期內(nèi)出現(xiàn)AVF初次失功即停止隨訪），完成AVF自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)，由責(zé)任護(hù)士完成資料和量表評(píng)價(jià)結(jié)果的審核錄入。

1.4 AVF失功定義［3］

內(nèi)瘺充盈良好，上方可觸及細(xì)震顫，聞及粗糙響亮血管雜音，提示內(nèi)瘺通暢；血流量＜200 ml/min，無(wú)法滿足透析需要，內(nèi)瘺充盈不佳且未能觸及震顫，血管雜音微弱或未能聞及，提示內(nèi)瘺失功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組486例患者有65例在隨訪期出現(xiàn)AVF失功，失功率13.4%，BMI、低血壓狀態(tài)、自我護(hù)理能力均是可能造成AVF初次失功的影響因素（P＜0.05），而與性別、原發(fā)病、造瘺部位、吻合方式及內(nèi)瘺使用時(shí)間可能無(wú)關(guān)（P＞0.05），見表1。以AVF是否失功為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，有低血壓狀態(tài)、年齡≥60歲、BMI＞24 kg/m2、不具備自我護(hù)理能力等均是AVF初次失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表1 AVF初次失功影響因素的單因素分析

表2 AVF初次失功影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

AVF是MHD患者的“生命通路”，內(nèi)瘺功能的好壞直接影響到患者的生存質(zhì)量和壽命，本研究對(duì)我地區(qū)近年來(lái)486例MHD患者進(jìn)行調(diào)查隨訪，其中有65例在隨訪期內(nèi)發(fā)生AVF失功，失功率為13.4%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的8%～17%的平均水平基本相符［4］，再對(duì)486例患者在個(gè)體特征、AVF手術(shù)、透析過程及自我護(hù)理能力等方面差異進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，有低血壓狀態(tài)、年齡≥60歲、BMI＞24 kg/m2、不具備自我護(hù)理能力是AVF初次失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)高危患者開展合理有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)。首先要強(qiáng)調(diào)血管通路自我護(hù)理重要性，告知患者及家屬AVF日常護(hù)理注意事項(xiàng),如造瘺側(cè)肢體不戴手表、飾物，避免測(cè)血壓、血管穿刺、采血等操作，教會(huì)患者檢測(cè)瘺口是否通暢（聽有無(wú)震顫或血管雜音），高齡患者或“三高”患者由于血管彈性改變、血液黏稠度增高等影響，更容易并發(fā)血栓形成及內(nèi)瘺狹窄，每日應(yīng)至少檢查3次，發(fā)現(xiàn)震顫或者雜音減弱或消失時(shí)應(yīng)立即到醫(yī)院診治,以免延誤內(nèi)瘺再通最佳時(shí)機(jī)。指導(dǎo)患者合理飲水進(jìn)食，透析間期增加體重不應(yīng)超過體重的4%～5%［5］（最好不超過2 kg），防止透析中因超濾過大引起其他并發(fā)癥。其次要注重透析過程的護(hù)理，為保護(hù)造瘺血管應(yīng)選擇適宜的穿刺方式,首選繩梯式或紐扣式穿刺法［6-7］，護(hù)士應(yīng)熟悉患者血管情況，避免盲目多次進(jìn)針造成血管壁損傷、血腫發(fā)生,透析結(jié)束后用無(wú)菌紗布?jí)K卷成卷后壓在輸液敷貼上,再用彈力繃帶纏繞壓迫止血,壓迫力度以不完全阻斷血流為宜,5～10 min放松繃帶1次,約40 min后完全解除壓迫。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)透析中巡視，注意觀察患者血壓波動(dòng)，對(duì)有低血壓征兆患者可及時(shí)暫停超濾，必要時(shí)可采取靜滴0.9%NaCL注射液或50%葡萄糖注射液及回血暫停透析等措施，避免血壓過低導(dǎo)致AVF失功。

綜上所述，維持AVF通暢臨床“醫(yī)-護(hù)-患”三方應(yīng)共同重視的一項(xiàng)工作，通過對(duì)AVF失功的影響因素進(jìn)行分析總結(jié)，實(shí)施針對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)對(duì)策，可有效避免或減少內(nèi)瘺失功發(fā)生，保證透析治療得以連續(xù)有效地進(jìn)行，達(dá)到提高患者生存質(zhì)量及延緩病情進(jìn)展的目的。