韓肇丹，洪從亞

南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222004

膿毒癥是感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)所導(dǎo)致的致命性器官功能障礙，嚴(yán)重時(shí)或診治不及時(shí)可進(jìn)展為膿毒性休克，其病死率高達(dá)28.6%［1］。對膿毒癥的早期識(shí)別、早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵。血小板在凝血功能激活及炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，全身炎癥反應(yīng)時(shí)，機(jī)體釋放出大量炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等，作用于血小板表面受體并損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，促進(jìn)血小板活化，活化后的血小板在數(shù)量、形態(tài)和功能上發(fā)生變化，通過監(jiān)測血小板的數(shù)量和形態(tài)的變化，可以反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)［2］。關(guān)于血小板在膿毒癥預(yù)后方面已有一些研究，但相關(guān)研究較多集中在入院時(shí)指標(biāo)的檢測，動(dòng)態(tài)檢測的研究較少，本文主要研究動(dòng)態(tài)檢測膿毒癥患者血小板相關(guān)指標(biāo)的變化，探討其對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入2017年2月—2017年12月連云港市中醫(yī)院EICU收治的膿毒癥患者61例，其中男性45例（73.8%），女性16例（26.2%）；年齡為46～92歲，平均年齡（70.8±11.4）歲；患者中肺部感染48例，腹腔感染7例，泌尿系感染3例，皮膚軟組織等感染3例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《膿毒癥與膿毒性休克定義國際共識(shí)（Sepsis-3）》［3］中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；住院時(shí)間≥5天。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、急性心血管疾??；不可逆的臨終狀態(tài)；入院前1周服用阿司匹林、潘生丁等影響血小板功能的藥物。根據(jù)28天病死率將研究對象分為存活組和死亡組，其中存活組42例（68.85%），死亡組19例（31.15%）。

1.2 觀察指標(biāo)

患者一般資料：性別、年齡、感染部位、28天轉(zhuǎn)歸情況等；入院當(dāng)天APACHEⅡ評分；第1、3、5天血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、MPV/PLT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（QL，QU）］表示，兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組的血小板指標(biāo)比較

第1天（D1）：死亡組APACHEⅡ明顯高于存活組（P＜0.01）；而兩組間血小板指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 第3天（D3）：死亡組 MPV、MPV/PLT高于存活組（P＜0.05）；PLT低于存活組（P＜0.05）；第5天（D5）：死亡組MPV、MPV/PLT高于存活組（P＜0.01）；PLT低于存活組（P＜0.01），見表1。

表1 存活組和死亡組數(shù)據(jù)比較（D1、D3、D5）

圖1 存活組和死亡組PLT、MPV、MPV/PLT在D1、D3、D5變化趨勢

2.2 存活組和死亡組間血小板指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化趨勢

存活組：PLT在入院后前5天呈先下降后上升趨勢；MPV和MPV/PLT在入院后前5天呈先上升后下降趨勢。但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 死亡組：PLT在入院后前1、3、5天呈下降趨勢；MPV在入院后1、3、5天呈上升趨勢；MPV/PLT在入院后1、3、5天呈上升趨勢。且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

3 討論

血常規(guī)是臨床中使用最廣泛檢測項(xiàng)目之一，具有檢測費(fèi)用低、實(shí)驗(yàn)室要求不高等特點(diǎn)，充分利用血常規(guī)中的檢測項(xiàng)目，可以快速、經(jīng)濟(jì)的用于臨床疾病的診斷和預(yù)測。目前研究表明，PLT、MPV在一定程度上可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)，MPV/PLT與炎癥反應(yīng)間關(guān)系的研究較少。本文主要探討動(dòng)態(tài)血小板相關(guān)指標(biāo)對膿毒癥預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

PLT減少導(dǎo)致高死亡率是多因素的，PLT降低可能反映病情嚴(yán)重、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等；MPV是炎癥和血栓形成的間接反映，炎癥與高凝均是導(dǎo)致重癥患者死亡的重要因素。因此PLT和MPV在膿毒癥病死率預(yù)測方面有一定價(jià)值。Becchi等人在敗血癥的研究中發(fā)現(xiàn)，死亡組MPV呈上升趨勢、PLT呈下降趨勢，表明持續(xù)升高的MPV及持續(xù)降低PLT均與不良預(yù)后相關(guān)［4］。王斌等人的研究顯示，入院24h內(nèi)的MPV、PLT與膿毒癥病死率呈相關(guān)性，這種相關(guān)性在72h時(shí)更明顯［5］。一項(xiàng)11個(gè)研究中心3724例患者的Meta分析表明，基線時(shí)MPV并不能作為預(yù)測膿毒癥病死率的有效指標(biāo)，而第3天以后MPV與膿毒癥病死率有相關(guān)性［6］。表明PLT和MPV的動(dòng)態(tài)變化可能與膿毒癥預(yù)后的相關(guān)性更強(qiáng)。而關(guān)于MPV/PLT在膿毒癥中的研究很少，Oh GH團(tuán)隊(duì)的研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥患者第1天的MPV/PLT是預(yù)測28天病死率的獨(dú)立指標(biāo)，但未做后續(xù)研究［7］。

在本研究中，動(dòng)態(tài)檢測入院后前5天的血小板相關(guān)指標(biāo)，D1時(shí)存活組和死亡組間PLT、MPV、MPV/PLT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明入院時(shí)的血小板指標(biāo)并不能預(yù)測膿毒癥的預(yù)后；D3和D5時(shí)死亡組的MPV、MPV/PLT高于存活組、PLT低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05和P＜0.01），表明D3、D5時(shí)PLT、MPV、MPV/PLT與膿毒癥預(yù)后有相關(guān)性，并且D5時(shí)的預(yù)測價(jià)值更大。分析D1、D3、D5研究指標(biāo)的變化趨勢：入院后前5天死亡組的PLT呈下降趨勢，MPV及MPV/PLT呈上升趨勢；而存活組的PLT呈先下降后上升趨勢，MPV、MPV/PLT呈先上升后下降趨勢。在動(dòng)態(tài)趨勢觀察中得出，隨著疾病好轉(zhuǎn)PLT在短暫下降后逐漸恢復(fù)上升，而疾病惡化血小板消耗增加，PLT呈持續(xù)下降趨勢。

綜述，入院時(shí)的血小板并不能預(yù)測膿毒癥患者的28天預(yù)后，而早期動(dòng)態(tài)檢測血小板指標(biāo)可作為預(yù)測膿毒癥預(yù)后的指標(biāo)，持續(xù)下降的PLT及持續(xù)上升的MPV、MPV/PLT均預(yù)示著不良預(yù)后，且第5天的指標(biāo)對預(yù)后預(yù)測價(jià)值更大。因其研究指標(biāo)的簡便易獲得，在基層醫(yī)院的臨床工作中值得推廣應(yīng)用。目前關(guān)于MPV/PLT在膿毒癥預(yù)后方面的研究較少，本文僅做了小樣本量的研究，仍需進(jìn)一步的研究比較。