陳民民

(焦作市第二人民醫(yī)院,河南 焦作 454150)

腦損傷性偏癱主要由各種顱腦損傷及卒中引起，高發(fā)于中老年的人群，主要表現(xiàn)為四肢偏癱，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練可以使偏癱患者肢體功能得到一定程度上的緩解，但腦損傷性偏癱患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能較下肢更難恢復(fù)，特別是精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)應(yīng)該成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題[1]。近年來(lái)，有學(xué)者提出“習(xí)得性廢用”康復(fù)理論，“習(xí)得性廢用”是指通過(guò)集中強(qiáng)化塑形訓(xùn)，如限制健側(cè)肢體活動(dòng)強(qiáng)迫使用患側(cè)上肢進(jìn)而克服習(xí)得性廢用，基于該理論提出了強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法[2]。本研究探討強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法在卒中偏癱患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省焦作市第二人民醫(yī)院收治腦損傷性偏癱患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：GCS評(píng)分腦損傷程度輕至中度；手腕背伸、拇指外展>10°；腦損傷病程>3個(gè)月；患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲、外展>90°、肩關(guān)節(jié)外旋>45°，肘關(guān)節(jié)屈曲位伸展>30°，前臂旋后和旋前>45°；排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙者；嚴(yán)重平衡障礙者；嚴(yán)重顱腦損傷者；肝腎功能不正常者。2015年就診患者納入對(duì)照組，2016年就診患者納入觀察組?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1，基線資料具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍賹?duì)此次研究表示知情并簽署知情同意。

表1 患者一般資料

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括科學(xué)飲食、規(guī)律攝入維生素及對(duì)癥治療，患肢康復(fù)訓(xùn)練、手功能精細(xì)功能訓(xùn)練及心理干預(yù)。在此基礎(chǔ)上觀察組采用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法：a)患者入院后由護(hù)理人員評(píng)估病情，然后從第3天起限制健側(cè)肢體活動(dòng)，包括手臂、手腕等，對(duì)患者實(shí)施休息位健肢夾板固定，并利用三角巾限制上肢活動(dòng)；b)通過(guò)集中訓(xùn)練重復(fù)、強(qiáng)化患肢肌肉記憶。針對(duì)患者實(shí)際情況設(shè)計(jì)了不同難易程度的動(dòng)作，并采用由淺到深循序漸進(jìn)的方式提高訓(xùn)練難度，包括強(qiáng)化訓(xùn)練患者偏癱上肢，訓(xùn)練動(dòng)作根據(jù)患者病情做個(gè)性化處理(包括穿衣、吃飯、梳頭、拋物、寫(xiě)字、下棋等)。日?；顒?dòng)期間，鼓勵(lì)患肢功能較好的患者使用患肢完成起床、穿衣、洗漱、寫(xiě)字等實(shí)功能訓(xùn)練，并指導(dǎo)家屬協(xié)助其完成康復(fù)動(dòng)作。患肢功能較差的患者應(yīng)該強(qiáng)制使用粗大關(guān)節(jié)，盡量減少精細(xì)活動(dòng)量，必要時(shí)借助輔助共具完成技巧訓(xùn)練，每天強(qiáng)化訓(xùn)練3 h，保持5 d/周，訓(xùn)練計(jì)劃為3周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄干預(yù)前后兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分(FMA)、上肢動(dòng)作研究量表(ARAT)評(píng)估患者上肢運(yùn)動(dòng)能力。采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況，分為非常滿意、比較滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 FMA、MWS量表評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 患者FMA、ARAT量表評(píng)分比較

2.2 護(hù)理滿意度

觀察組患者非常滿意30例、比較滿意16例、不滿意4例，滿意率92.00%；對(duì)照組患者非常滿意16例、比較滿意20例、不滿意14例，滿意率72.00%，兩組護(hù)理滿意率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.26，P=0.01)。

3 討論

急性顱腦損傷及卒中容易并發(fā)腦損傷性偏癱等后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)患者心理造成不良影響，容易出現(xiàn)抑郁情緒[3]。既往研究顯示，腦損傷性偏癱患者上肢功能最佳康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)為發(fā)病70 d內(nèi)，一旦超過(guò)該時(shí)間段則患側(cè)上肢功能恢復(fù)效果甚微[4]。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法是基于“習(xí)得性廢用”康復(fù)理論提出的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)對(duì)急性顱腦損傷及卒中患者在肢體功能最佳恢復(fù)時(shí)間內(nèi)實(shí)施強(qiáng)制性康復(fù)訓(xùn)練以達(dá)到恢復(fù)生活自理的能力的目的。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法可以顯著改善腦損傷性偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，特別是手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。腦損傷性偏癱患者在平臺(tái)康復(fù)期內(nèi)被強(qiáng)制限制使用損傷側(cè)肢體，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)形成的習(xí)得性廢用[5]。習(xí)得性廢用的形成及矯正過(guò)程是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療的理論基礎(chǔ)。本研究通過(guò)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者FMA評(píng)分、ARAT評(píng)分高于對(duì)照組患者，提示強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法可以改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法行為心理學(xué)方法應(yīng)用到康復(fù)治療技術(shù)中，采用塑性技術(shù)、行為協(xié)同技術(shù)和限制使用健側(cè)肢體等方法進(jìn)行康復(fù)治療，強(qiáng)化患肢應(yīng)用意識(shí)，克服習(xí)得性廢用，故優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的療效。雖然目前階段臨床領(lǐng)域尚未完全闡明強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者的病理生理機(jī)制，但強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法利用了中樞神經(jīng)的可塑性，操作簡(jiǎn)便，便于臨床推廣。此外，本研究納入樣本量較小，未來(lái)應(yīng)設(shè)計(jì)多中心、大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探明強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的有效性。

綜上所述，傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)可以提高卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善生活自理能力和生活質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸家庭和社會(huì)，對(duì)減輕家屬身體和心理負(fù)擔(dān)具有重要意義。